گروه جامعه: محاسبه دقیق تعداد مرگ و میرهای منتسب به آلودگی هوا در ایران به دلیل نداشتن مطالعه «كوهورت» و شاخص «خطر نسبی» امكان پذیر نیست. مبنای علمی ارائه هر گونه آمار در ایران در این زمینه براساس مطالعات مؤسسه بین المللی «بار بیماری ها» در امریكا است و به گفته سرپرست گروه سلامت هوا وزارت بهداشت، تنها مرجع رسمی اعلام مرگ و میرهای منتسب به آلودگی هوا وزارت بهداشت است و هر گونه اعلام آمار در این زمینه غیرعلمی و غیررسمی است. به نوشته روزنامه ایران، نتایج تحقیقی كه مؤسسه بین المللی «بار بیماری ها» در مورد آلودگی هوا و مرگ و میرهای ناشی از بیماری های قلبی و عروقی، تنفسی و سكته های مغزی و سرطان ها در ایران انجام داده، نشان می دهد ارتباط معناداری بین مرگ و میرهای ناشی از بیماری های فوق با آلودگی هوا وجود دارد و آمار بالای ایست قلبی بین شهروندان تهرانی كه چندی پیش از سوی سازمان بهشت زهرا(س) اعلام شد گویای افزایش میزان آلاینده های زیست محیطی و به دنبال آن مرگ و میر های منتسب به ذرات كمتر از 2.5میكرون در پایتخت است. در همین زمینه و به بهانه 29 دی «روز هوای پاك» با دكتر عباس شاهسونی استاد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی و سرپرست گروه سلامت هوای معاونت بهداشت وزارت بهداشت پیرامون نتایج بررسی علمی ارتباط بین بیماری های تنفسی، قلبی عروقی و سرطان ها با ریزگردها و آمار دقیق و رسمی مرگ و میرهای منتسب به آلودگی هوا در ایران، گفت و گو كرده ایم كه در زیر می خوانید:

براساس اعلام سازمان بهداشت جهانی روزانه 8 هزار نفر در دنیا به خاطر آلودگی هوا جان شان را از دست می دهند. در ایران هم مطالعات اپیدمیولوژی نشان می دهد از هر 10مرگ، یكی بر اثر آلودگی هوا است. آیا تحقیقی در ارتباط بین اپیدمیولوژی و آلودگی هوا انجام شده است؟
رئیس كمیسیون عمران شورای شهرتهران دو ماه پیش اعلام كرده بود هفته ای 500 نفر در تهران بر اثر آلودگی هوا می میرند. اولاً بگذارید این مسأله را باز كنم، ما مرگی به صورت دقیق به خاطر آلودگی هوا نداریم، اینكه بگوییم این فرد حتماً به خاطر آلودگی هوا فوت كرده، نداریم. بلكه مرگ منتسب به آلودگی هوا داریم یعنی مرگ فرد به علت آلودگی هوا نسبت داده می شود. نمی توانیم بگوییم فردی كه فوت می كند صددرصد به خاطر آلودگی هوا مرده است. این فرد وقتی در معرض آلودگی هوا قرار می گیرد خطر نسبی مرگش افزایش پیدا می كند و اگر این فرد در هوای تمیز زندگی می كرد عمرش طولانی تر می شد ولی با قرار گرفتن در معرض آلودگی هوا احتمال مرگش افزایش پیدا می كند. به همین خاطر در روزهایی كه آلودگی هوا ایجاد می شود توصیه وزارت بهداشت این است كه مردم در معرض آلودگی هوا قرار نگیرند بویژه كسانی كه بیماری تنفسی دارند و سالخورده اند.500 نفر مرگ طبیعی در هفته نداریم. مرگ ها یا ناشی از حوادث در اثر تصادفات، خودكشی، مسمومیت و سوختگی و پرت شدن از ارتفاع و... هستند یا اینكه در اثر بیماری قلبی و تنفسی و... كه منجربه مرگ طبیعی می شوند. بنابراین تقاضا داریم و حتماً در گزارش ها قید كنید هر مسئولی در حوزه تخصصی خودش اظهار نظر كند. اظهار نظرهای اینگونه باعث تشویش افكارعمومی می شود.

آیا آماری داریم كه نشان دهد مرگ های منتسب به آلودگی هوا در چند سال اخیر به خاطر افزایش اتومبیل ها، ریزگردها و پدیده وارونگی دما رو به افزایش است؟
مرگ منتسب به آلودگی هوا فقط مربوط به ایران نیست. سازمان بهداشت جهانی در آخرین گزارش خود اعلام كرده 7.2 میلیون نفر مرگ شان منتسب به آلودگی هوای بیرون و داخل خانه است. مثلاً چین بیش از یك میلیون در سال مرگ منتسب به آلودگی هوا دارد. در خاورمیانه نیز مصر به خاطر جمعیتش آمار بالایی دارد. آخرین گزارش سالانه بانك جهانی درباره شاخص های توسعه انسانی كشورها می گوید از هر 10 مرگ در دنیا یك مرگ منتسب به آلودگی هوا است. در كشور های در حال توسعه از هر 9 مرگ یك مرگ منتسب به آلودگی هوا ثبت شده است. بالاخره در این شهر 8 میلیون و 700 هزار نفر زندگی می كنند و روزانه 3 میلیون تردد می كنند، 3 میلیون اتومبیل و در كنار اینها تعداد زیادی موتورسیكلت داریم، قطعاً آلودگی هست و مرگ منتسب به آن هم زیاد است. آخرین گزارش منتشر شده از سوی سازمان بهداشت در سال 2017 نشان می دهد، 23 درصد یا تقریباً یك چهارم از مرگ هایی كه در دنیا اتفاق می افتد مربوط به عوامل محیطی است. در دنیا سالانه 56 میلیون مرگ داریم. برآورد سازمان بهداشت جهانی این است كه 12.6درصد از این مرگ ها مربوط به عوامل محیطی است. آخرین آمار سال 2014 كه سازمان بهداشت جهانی به طور میانگین در ایران محاسبه كرده و 2016 ارائه شده مرگ منتسب به آلودگی هوا 26 هزار و 267 نفر بود. البته روی این تعداد هم بحث است.

سازمان بهداشت جهانی عدد 26هزار و 267 مرگ در سال به خاطر آلودگی هوا را چگونه محاسبه می كند؟
ما در ایران در برخی از شهرها ایستگاه سنجش آلودگی هوا داریم. سازمان بهداشت بر اساس مدل سازی هایی می گوید غلظت ذرات معلق 2.5 میكرون در ایران 42 میكروگرم برآورد كرده است. البته تعمیم این عدد به كل كشور ایران صحیح نیست. حد رهنمود سازمان بهداشت جهانی 10 میكروگرم است.

پس می توان گفت غلظت ذرات معلق 2.5 میكرون در ایران 4 برابر حد مجاز جهانی است؟
نه. غلظت ما بالا است اما 4 برابر نیست. آیا مثلاً در شمال كشور یا اردبیل و شمالغرب كشور غلظت آلاینده ها بیشتر از 4 برابر است. این درست نیست.

یعنی شما آمار های سازمان بهداشت جهانی را قبول ندارید؟
با این غلظت نه. چون آنقدر غلظت بالا نیست.

اگر غلظت آلاینده ها را در اهواز و شهرهای آلوده ای مثل تهران حساب كنیم می بینیم این عدد خیلی هم دور از ذهن نیست؟
نتایج اهواز را نمی توان به كل كشور تعمیم داد.آن چیزی كه سازمان محیط زیست سالانه از ایستگاه سنجش به ما ارسال می كند و ما هم گزارش را تجزیه و تحلیل می كنیم میانگینش سه برابر حد رهنمود سازمان بهداشت جهانی است. این فقط در شهرهایی است كه میزان آلایندگی اش زیاد است، جاهایی كه آلودگی هوا و ریزگرد و ایستگاه سنجش آلاینده هوا داریم. بنابراین غلظت ذرات معلق در بعضی از شهرها از جمله اهواز را نمی توان به كل كشور تعمیم داد و طبق آن مرگ ها منتسب به ذرات معلق را محاسبه نمود بلكه باید در هر شهر به تعداد كافی و با جانمایی مناسب ایستگاه سنجش وجود داشته باشد و پس از اعتبارسنجی داده ها مرگ های منتسب به آلاینده های هوا محاسبه شود.

افزایش اتومبیل ها، سوخت غیراستاندارد و وارونگی دما همگی در دهه های اخیر به طور چشمگیری در كشور افزایش یافته بفرمایید گزارش های وزارت بهداشت افزایش مرگ های منتسب به آلودگی هوا را تأیید می كنند؟
اولاً كه مسئول آلودگی هوا همه ما هستیم. یك نفر نیست.بیش از 8 میلیون و 600 هزار نفر در شهر تهران زندگی می كنند، تك تك این افراد در آلودگی هوا نقش دارند. این آلودگی ها كه خودشان ایجاد می كنند باعث مرگ شان می شود. گزارشی كه مؤسسه بین المللی «بار بیماری ها» در امریكا اعلام كرده نشان می دهد تعداد مرگ های منتسب به آلودگی هوا در كل دنیا افزایش داشته است، در ایران هم زیاد شده چون جمعیت افزایش پیدا كرده است. اما بروز مرگ منتسب به آلودگی هوا در هر 100 هزار نفر جمعیت در كل دنیا كاهش داشته، در ایران هم همین طور است.

آخرین آمار مرگ و میرهای منتسب به آلودگی هوا در ایران مربوط به چه زمانی است؟
آخرین آمار ما برای سال 94 است، البته آمارهای 95 هم محاسبه شده است كه البته نمی توانیم بگوییم و پس از تأیید رسمی اعلام می شود.

این همه مقاومت در برابر اعلام نشدن آمار دقیق و رسمی مرگ و میر مربوط به آلودگی هوا از سوی وزارت بهداشت را واقعاً درك نمی كنم.
اولاً این را باید مد نظر داشته باشید كه هیچ وقت پزشكی قانونی اعلام نمی كند مرگ یك نفر به خاطر آلودگی هوا بوده بلكه ما مرگ منتسب به آلودگی هوا را كه تعداد مرگ ها منتسب به ذرات معلق كمتر از 2.5 میكرون در ایران از 1990 تا 2015 و از سوی مؤسسه HEI در امریكا انجام شده مرگ منتسب به آلودگی هوا می دانیم. سال 2015، 33هزار و 300 مرگ منتسب به آلودگی هوا در ایران برآورد شده است. اما این نكته را هم باید در نظر بگیریم كه جمعیت كشور ما در 25 سال گذشته افزایش زیادی داشته است بنابراین تعداد مرگ های منتسب به آلودگی ها افزایش داشته است اما تعداد بروز مرگ منتسب به آلودگی هوا در هر 100هزار نفر كاهش پیدا كرده است.

25 سال پیش چه تعداد بوده است؟
سال 1990 تقریباً 21هزار نفر مرگ منتسب به آلودگی هوا برآورد شده است.البته 25 سال پیش ما ایستگاه سنجش آلودگی هوای درست و حسابی در كشور نداشتیم، اینها براساس مدل سازی به دست آمده است. در تهران از سال 90 ذرات پی ام 2.5 را سنجش می كنیم. بنابراین این اعدادی كه از سوی مؤسسه HEI ارائه شده است براساس برآورد غلظت در كشور ایران بوده است كه همین طور كه قبلاً ذكر شد تعمیم غلظت های بالا به عنوان مثال 42 میكروگرم در متر مكعب به كل كشور ایران صحیح نیست. بنابراین باید این نكته را مدنظر داشت كه این اعداد برآورد صحیحی نیست.

لطفاً آمارها را به تفكیك از سال 2000 تا 2015 بفرمایید.
سال 2000 به رقم 23 هزار رسیده است.2005 به 26 هزار نفر افزایش یافته 2010، 31 هزار و 500 نفر و 2015 هم 33هزار و 300 نفر مرگ منتسب به آلودگی هوا از سوی مؤسسه «بار بیماری ها» در ایران گزارش شده است. البته وظیفه ذاتی وزارت بهداشت این است مرگ های منتسب و اثرات بهداشتی آلودگی هوا بر سلامت انسان را محاسبه و بررسی كند ولی از سال 94 اعلام آمار از سوی هیأت دولت رسمیت پیدا كرد ما هم آمارهای سال 94 را به هیأت دولت داده ایم اما آمارهای سال 95 هنوز در كشور نهایی نشده است.

اما در هر حال میزان مراجعه بیماران به اورژانس های شهر تهران به دنبال آلودگی هوا در سال 95 و حتی 96 زیاد بوده است. بنابراین خیلی دور از ذهن نیست كه بسیاری از بیماران قلبی و تنفسی در مواقعی كه آلودگی ذرات معلق 2.5 میكرون بیش از حد مجاز اعلام می شود دچار ایست قلبی شده اند؟
افزایش مرگ ها به علت زیاد شدن جمعیت بوده است اما در هر حال نرخ بروز مرگ و میر كاهشی بوده است.

یعنی آمار در سال 95 نسبت به سال 94 كه 33 هزار و 300 نفر مرگ منتسب به آلودگی هوا در ایران داشته ایم، چقدرافزایش پیدا كرده است؟
ما ایستگاه های سنجش شهر ها را بررسی می كنیم. در تهران تقریباً تعداد موارد مرگ و میر ثابت بوده است چون غلظت آلاینده ها در 95 نسبت به 94 به میزان جزئی افزایش داشته ایم. سال 94، 12 هزار و 894 نفر مرگ منتسب به آلودگی هوا را در 25 شهر كشور ثبت كرده ایم. سال 95 هم 4 هزار و 810 مورد مرگ در این زمینه در تهران داشته ایم.

چگونه مرگ منتسب به آلودگی هوا را محاسبه می كنیم؟
برای محاسبه مرگ منتسب چند پارامتر داریم كه عبارتند از: جمعیت شهر، غلظت میانگین سالانه ذرات، بروز مرگ(تعداد موارد مرگ به طور طبیعی است كه از سوی دفتر آمار و فناوری وزارت بهداشت محاسبه می شد) و خطر نسبی كه براساس مطالعات «كوهورت» به دست می آید و البته در ایران هیچ مطالعه ای برای محاسبه خطر نسبی انجام نشده است. در مطالعات «كوهورت» خطر نسبی مرگ در افرادی كه در معرض آلاینده های هوا بوده اند نسبت به افرادی كه در معرض آلودگی هوا نبوده اند محاسبه می شود. به تازگی یكسری مطالعات «كوهورت» در ایران شروع شده و شاید 5 سال دیگر خطر نسبی در ایران دقیق محاسبه شود. سازمان بهداشت جهانی خطر نسبی را برای ایران ارائه داده كه قابل استناد است ولی نمی توان گفت صددرصد دقیق است.

اگر یكی از ریسك فاكتورهای ابتلا به بیماری های قلبی و تنفسی و سرطان ها را آلودگی هوا در نظر بگیریم آیا می توان گفت آلاینده ها در ژن ها اختلال ایجاد می كنند؟ مطالعه ای در این زمینه داریم كه نشان دهد آلودگی هوا به طور مستقیم قلب و ریه را مورد تهاجم قرار می دهد؟
ذرات معلق هوا باعث افزایش ریسك انفاركتوس قلبی، سكته مغزی، آریتما و تشدید نارسایی قلبی در افراد مستعد در ارتباط است؛ همچنین ذرات معلق هوا با تخریب اندوتلیال و كاهش قطر عروق خونی، افزایش فشار خون، التهاب سیستمیك و پاسخ های استرس اكسیداتیو و پیشروی آترواسكلرزیس در ارتباط است. ذرات معلق هوا عمدتاً از طریق سه مسیر (تغییر در عملكرد خودكار قلب، رهاسازی واسطه های التهابی و اكسیداتیو از ریه ها به داخل سیستم گردش خون پس از استنشاق ذرات و انتقال ذرات بسیار ریز و اجزای محلول ذرات به داخل سیستم گردش خون سبب بیماری های قلبی و عروقی می شوند.

اغلب سلول های سرطانی در طول یك بازه زمانی تقریباً طولانی ایجاد می شوند چگونه آلودگی هوا را به سرطان ها هم ربط می دهیم؟
تحقیقات نشان داده آلودگی ها در ایجاد سرطان ها تأثیر می گذارد طبق محاسبه ای كه مؤسسه بار بیماری ها انجام داده 16.5 درصد از سرطان های ریه ناشی از آلودگی هوا بوده است.

چند درصد از مرگ های ناشی از بیماری های قلبی و تنفسی به خاطر هوای آلوده بوده است؟
در ایران تحقیق مستندی در این زمینه نداریم. مطالعات هم هزینه بر و هم زمانبر هستند در كشور در حال توسعه ما به خاطر افزایش مطالبه گری و آگاهی مردم مطالعات تازه شروع شده ولی بسیار نوپا هستند. طبق تحقیق مؤسسه «بار بیماری ها» 27 درصد از مرگ های بیماری های انسداد ریوی COPDبه علت مواجهه با ذرات معلق پی ام 2.5 است.

اگر آلودگی هوا را به عنوان یك ریسك فاكتور در نظر بگیریم چندمین عامل مرگ و میر در نظر گرفته می شود؟
بعد از فشار خون(11 میلیون مرگ)، دود سیگار(6 میلیون و 200 هزار مرگ)، قند خون(5 میلیون مرگ) و كلسترول (4.2 میلیون مرگ) به ترتیب آلودگی هوا و مواجهه با ذرات معلق كه باعث 4.2 میلیون مورد مرگ در دنیا می شود پنجمین علت مرگ در تمام گروه های سنی و جنسی است.حتی نمك به عنوان عامل خطر مهم ابتلا به بیماری های قلبی در رتبه ششم قرار دارد. آلودگی هوای خانگی دهمین عامل خطر مرگ است.به طور كلی در دنیا مواجهه طولانی مدت با ذرات معلق 2.5 میكرون مسئول 17.1 درصد مرگ هایی است كه به علت بیماری های ایسكمیك قلب اتفاق می افتد. 14.2 درصد از سكته مغزی و 27.1 درصد انسداد مزمن ریوی به خاطر مواجهه با ذرات معلق 2.5 پی ام هستند.

چگونه می توان تفكیك كرد كه موارد ابتلا به بیماری و مرگ و میر فقط در اثر مواجهه با ذرات معلق 2.5 پی ام است؟ یعنی گازهای سمی موجود در هوای آلوده منجربه مرگ نمی شوند؟
ذرات بزرگتر از 10 میكرون وارد ریه ها نمی شود. بعد از ذرات معلق 2.5 پی ام ازن داریم بین همان ریسك فاكتورها سی وسومین عامل خطر ازون است. گازهای COو NO2 و SO2 را داریم. پیامد هر كدام از این آلاینده ها متفاوت است. هر چند عوارض شان باهم همپوشانی دارد. در شهر تهران و كلانشهرها مشكل مان ذرات ریز معلق است هر چند در تابستان ها به خاطر ازون و NO2 مشكل داریم.

تحقیقی دارید كه نشان دهد میزان مراجعه به اورژانس در شرایط اضطرار و هشدار زیاد می شود؟
ما یك مرگ و یك مراجعه بیمارستانی داریم وقتی آلودگی هوا افزایش پیدا می كند در روزهایی كه وضعیت اضطراری می شود و ناسالم برای همه اعلام می شد مراجعه بیمارستانی بویژه بیماران زمینه ای قاعدتاً زیاد می شود. البته بار روانی هم تأثیر دارد چون هر كسی هر مشكلی دارد به آلودگی هوا ربط می دهد. محاسبه مرگ های منتسب به هوای آلوده را توضیح دادم اما وقتی شاخص هوا بالاتر از 150 ناسالم برای همه عنوان می شود یعنی بار مراجعه هم زیاد می شود. به خاطر همین وزارت بهداشت هشدار می دهد. به طور كلی همیشه وقتی غلظت آلاینده ها افزایش پیدا می كند مرگ های ناشی از آن زیاد می شود.

آلودگی هوا چقدر هزینه های نظام سلامت را افزایش می دهد؟
خیلی زیاد. مثلاً زمانی كه به شرایط هشدار می رسیم میزان مراجعات بیماران دو برابر می شود. با اجرای طرح تحول سلامت هم میزان پرداختی بیمار كم شده و بار مالی زیادی به سیستم وارد می شود. بار بیماری هایی كه منتسب به آلودگی هوا مؤسسه «بار بیماری ها» برای ایران محاسبه كرده781300 سال عمر از دست رفته است. به عنوان مثال در كشور هند مرگ منتسب به آلودگی هوا 21 میلیون و 780 هزار سال است.
بار اقتصادی آلودگی هوا كه فقط در مطالعه پایلوت در كرج داشته ایم نشان می دهد، هزینه مستقیم به علت بیماری قلبی و تنفسی منتسب به آلاینده های 2.5 پی ام در شهر كرج كه به سیستم بهداشت و درمان در یك سال 95وارد كرده 11 میلیارد ریال بوده است. كل هزینه های مستقیم و غیر مستقیم مرگ در شهر كرج 152 میلیارد تومان بوده است. در واقع بخش اصلی مربوط به هزینه مرگ بوده است.
براساس گزارش های بانك جهانی كه سال 2016 منتشر شده كل هزینه آسایش از دست رفته در ایران 30میلیارد دلار است و درآمد از دست رفته هم به خاطر عود بیماری های تنفسی و قلبی 1471 میلیون دلار است.

چرا وزارت بهداشت در موقعی كه شاخص آلودگی هوا زیاد می شود تنها به هشدارها بسنده می كند؟ اصولاً وزارت بهداشت چه نقشی در كمینه و كارگروه كاهش آلودگی هوا دارد؟
طبق قانون تشخیص و اعلام شرایط اضطرار با وزارت بهداشت است. اگر شاخص كیفیت هوا به 150 تا 200 برسد اضطرار سطح پایین و ناسالم برای همه است و 200 به بالا اضطرار سطح بالا است كه خیلی ناسالم است. وظیفه وزارت بهداشت اعلام این شرایط است. با توجه به غلظت آلودگی هوا كه سازمان محیط زیست سنجش می كند این ارقام را به وزارت بهداشت می فرستد. وزارت بهداشت شاخص كیفیت هوا را طبق دستورالعمل محاسبه می كند. وزارت بهداشت به عنوان عضو اصلی كمیته اضطرار همیشه بر ضرورت كاهش مواجهه مردم با آلودگی هوا تأكید داشته است اما تصمیمات در این كمیته جمعی و با نظر استاندار اخذ می شود. با توجه به پیش بینی هواشناسی تأكید وزارت بهداشت كاهش مواجهه با ریزگردها است. ما دو راه داریم یا باید غلظت را كم كنیم یا مواجهه را كاهش دهیم.

كارخانه های صنعتی كه هر روز هم به بافت تهران نزدیك می شوند پیوست سلامت دارند تا طبق قانون میزان تولید آلاینده های شان را كنترل كنند؟
طبق قانون برنامه پنجم توسعه نخستین بار ارزیابی اثرات بهداشتی در پیوست سلامت الزامی شده است ولی مدت زمان زیادی از تصویب و اجرای آن نمی گذرد. البته قبل از پیوست سلامت گزارش ارزیابی زیست محیطی داشته ایم كه با یكسری معیارهایی مجوز می گیرند. البته این را هم بگویم كه بافت شهری به حاشیه و كارخانه ها چسبیده است. با افزایش جمعیت شهرك سازی های زیادی اتفاق افتاده است. بنابراین توسعه زیاد كلانشهرها از جمله تهران هم باعث گسترش شهر به سمت مناطق صنعتی بخصوص در منطقه 21 و 22 شده است.