ساعت 24-راه اندازی خط تولید قرص بوپرنورفین دو میلی گرم از سوی «شركت مهرسام دارو» در 10 خردادماه امسال و اظهارنظر «اسكندر مؤمنی»، دبیركل ستاد مبارزه با مواد مخدر در مراسم افتتاحیه این كارخانه كه «داروی بوپرنورفین می تواند نقطه عطفی در كاهش آسیب و درمان معتادان باشد»، جرقه اصلی تهیه این گزارش است.

باتوجه به اینكه حدود 15 سال است كه داروی بوپرنورفین در سبد دارویی درمان اعتیاد كشور موجود است و ایران از سال 1395 در زمینه تولید این دارو به خودكفایی رسیده است، این سؤال مطرح می شود كه این كارخانه بر اساس چه نیازی راه اندازی شده است؟ پاسخی كه می توان به این سؤال داد این است كه احتمالا افتتاح این كارخانه بخشی از سیاست ستاد مبارزه با مواد مخدر برای جایگزین كردن بوپرنورفین به جای متادون در درمان اعتیاد است. سیاستی كه بیش از یك سال است به اشكال مختلف از سوی ستاد مبارزه با مواد مخدر تبلیغ می شود. خبری كه 30 خردادماه در سایت ستاد مبارزه با مواد مخدر درباره تأیید شیوه نامه «ترویج و تسهیل استفاده از داروی بوپرنورفین و فرآورده های آن در درمان اختلال مصرف مواد در ایران» در هشتادمین جلسه كمیته درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر و ارسال آن برای تصویب در ستاد منتشر شد، شاهد دیگری است بر اینكه سیاست جایگزینی متادون با بوپرنورفین وارد فاز عملیاتی شده است.

اما نكته ای كه باید به آن توجه كنیم، این است كه پیشنهاد تغییر در سیاست های حوزه اعتیاد، مانند دیگر حوزه ها، الزامات، مقدمات، اسباب و لوازمی نیاز دارد كه باید پیش از تغییر سیاست فراهم شده باشد. این گزارش در پی بررسی هدف ستاد مبارزه با مواد مخدر در سیاست جایگزینی بوپرنورفین با متادون و برنامه افزایش مصرف آن است: آیا پیش نیازهای لازم برای تغییر سیاست گذاری فراهم شده است؟ آیا این تغییر سیاست بر اساس تصویر درستی از وضعیت كشور در زمینه نوع بیماران و درمان اعتیاد بوده است؟ آیا این سیاست گذاری توجیه اقتصادی دارد و هزینه های این تصمیم قرار است از چه منبعی پرداخت شود؟

خلاصه وضعیت تولید و مصرف بوپرنورفین در كشور

سیدسجاد حسینی، مدیر آمار و تحلیل های اقتصادی فدراسیون اقتصاد سلامت ایران، به «شرق» می گوید: «درحال حاضر 14 شركت دارویی برای مصرف و واردات ماده مؤثره بوپرنورفین از وزارت بهداشت مجوز دارند. این شركت ها عبارت اند از «بازرگانی تاك دشت»، «تولید مواد اولیه داروپخش (تماد)»، «تولیدی فاران شیمی تویسركان»، «داروسازی سها»، «دارو و درمان پارس»، «داروسازی اكسیر»، «دارویی البرز فارمد»، «سجاد داروی شرق»، «فرایند شیمی بوعلی سینا»، «كیش مدیفارم»، «گروه مهندسی بازرگانی تجارت گستر پایا»، «مهبان شیمی»، «مهردارو» و «نانو دارو پژوهان پردیس»».

به گفته او از دی ماه سال 1394، دو شركت «تولید مواد اولیه داروپخش (تماد) و تولیدی فاران شیمی تویسركان» پروانه تولید ماده اولیه را از وزارت بهداشت دریافت كرده اند (البته شركت فاران شیمی تاریخ تولید ماده مؤثره بوپرنورفین را اواخر سال 1391 اعلام كرده است) و از آن زمان تاكنون كار تولید ماده مؤثره بوپرنورفین در كشور را انجام می دهند. به طوری كه در سال 1395 كشور در این زمینه به خودكفایی رسیده و واردات آن صفر شده است. یعنی شركت هایی كه در ایران تولید محصول نهایی بوپرنورفین را انجام می دهند ماده مؤثره خود را از این دو شركت تهیه می كنند. تا پیش از اینكه ماده مؤثره در كشور تولید شود، واردات آن از كشور هند انجام می شد.

حسینی می گوید: «همچنین هشت شركت داروسازی با نام های «داروسازی اكسیر»، «تولید مواد اولیه داروپخش (تماد)»، «سجاد داروی شرق»، «داروسازی سها»، «دارو درمان پارس»، «تولیدی فاران شیمی تویسركان»، «كیش مدیفارم» و «مهر دارو» پروانه تولید محصول نهایی بوپرنورفین را از وزارت بهداشت دریافت كرده اند و درحال تولید این محصول هستند».

متولی سابق آمارنامه دارویی كشور با بیان اینكه درحال حاضر قرص زیرزبانی بوپرنورفین در سه دوز 0.4 میلی گرم، 2 میلی گرم و 8 میلی گرم و قرص زیرزبانی بوپرنورفین/ نالوكسان در دو دوز 0.5/2میلی گرم و 8/2میلی گرم در بازار دارویی ایران موجود است، می گوید: «ارزش بازار این محصول 150 تا 180 میلیارد تومان است. شركت های «فاران شیمی»، «اكسیر» «كیش مدیفارم» و «تماد» تأمین كننده های اصلی این دارو در كشور هستند و 50 درصد سهم بازار این محصول در دست شركت «فاران شیمی» است و مصرف بوپرنورفین در دوزهای مختلف حدود 250 تا 300 میلیون عدد قرص در سال است».

به گفته حسینی فروش قرص بوپرنورفین در سال های 1395، 1396 و اوایل سال 1397 خیلی ضعیف و تقاضا برای این دارو حدود 80 تا صد میلیون قرص بوده است. سابقه ای از عدم فروش و بازگشت آن به كارخانه های سازنده در آن سال ها وجود دارد اما در اواخر سال 1397 بازار اصلاح شده و با تغییرات شیفت مصرف به این دارو، جهشی در نیاز بازار رخ می دهد.

در اواخر سال 1396 معاونت درمان وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو طی بخش نامه ای بحث برانگیز ضمن اینكه سقف پذیرش افراد تحت درمان با متادون در مراكز درمان اختلالات مصرف مواد را حداكثر صد نفر تعیین و برخلاف مبانی علمی متوسط دوز 100 میلی گرم در روز در نظر گرفت، به این مراكز دستور داد كه باید 30 درصد از حداكثر 30 نفری كه می توانستند در یك مركز درمانی با بوپرنورفین درمان شوند را با شكلی از این دارو كه در تركیب با داروی دیگری به نام نالتروكسان قرار دارد (قرص بوپرنورفین - نالتروكسان) درمان كنند كه به صورت انحصاری توسط كارخانه های محدودی تولید می شد. نتیجه این شد كه برخی مراكز كه مراجعین بیشتری داشتند و سقف سهمیه بیماران تحت درمان با متادون آنها پر شده بود، مجبور شدند برای بیماران جدید یا حتی برخی از بیماران تحت درمان با متادون، قرص بوپرنورفین تجویز كنند و به این ترتیب میزان خرید و طبیعتا تولید داروی بوپرنورفین در كشور افزایش یافت.

در هر صورت گفته های حسینی حكایت از آن دارد كه كشور در زمینه تولید بوپرنورفین خودكفاست. بر این اساس، به این پرسش بازمی گردیم كه چه نیازی به راه اندازی كارخانه جدید بوده است؟ و كارخانه جدید، یعنی شركت مهرسام دارو قرار است چه كار جدیدی انجام دهد؟

«شركت دانش بنیان مهرسام دارو» وابسته به ستاد علمی و فناوری ریاست جمهوری، با هم سرمایه گذاری ستاد توسعه زیست فناوری و صندوق نوآوری و شكوفایی در سال 1398 تأسیس و در سال 1399 به بهره برداری رسیده است. مأموریت این شركت تولید داروهای مخدر ترك اعتیاد و ضد درد همراه با افزایش خلوص و كاهش قیمت است. یعقوب حقیقت نیا، مدیرعامل این شركت، با سابقه فعالیتی بیش از 20 سال در حوزه داروهای ناركوتیكی، بسیاری از مخدرهای سنتزی، نیمه سنتزی و استحصال داروهای مخدر طبیعی را با تیم تحقیقاتی خود تولید كرده است. او به خبرنگار روزنامه «شرق» می گوید: «در حال حاضر محصولات مختلفی كه دانش فنی اش از سوی تیم تحقیقاتی ما سنتز شده ازجمله متادون، بوپرنورفین، فنتانیلها و... در بازار دارویی كشور موجود و توسط شركت های مختلفی در حال تولید است».

حقیقت نیا مدعی است با همكاری تیم خود و تكنولوژی جدید پیاده شده در تولید ماده مؤثره و محصول نهایی بوپرنورفین، موفق به افزایش میزان خلوص به صد درصد و حذف ناخالصی و افزایش 20 تا 25 درصد بازده شده؛ به طوری كه در صورت اختصاص ارز دولتی به شركت، قیمت تمام شده دارو نیز به همین میزان كاهش پیدا می كند. به گفته او، تكنولوژی ای كه مهرسام دارو برای تهیه داروی بوپرنورفین استفاده می كند، با آنچه تاكنون در ایران و جهان استفاده می شده، متفاوت است و همین مسئله باعث شده این شركت از سوی معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری به عنوان دانش بنیان شناخته شود.

حقیقت نیا همچنین می گوید كه فرمولاسیون جدید داروها ازجمله اشكال آهسته رهش به كمك تیم متخصص شركت در دستور كار قرار گرفته است. به گفته او، شركت قصد دارد در كنار قرص زیرزبانی بوپرنورفین كه بر اساس دُز تجویزی پزشك به صورت روزانه استفاده می شود، آمپول های آهسته رهش بوپرنورفین را كه می تواند به صورت ماهانه یا سه ماه یك بار تزریق شود نیز با قیمت معقول و منطقی در كشور تولید كند. همچنین شركت قرار است فرم های دیگری ازجمله فرم دهانی یا بوكال بوپرنورفین را نیز تولید كند و برای این كار به دنبال دریافت مجوز از وزارت بهداشت است. طبق گفته حقیقت نیا، شركت در حوزه تولید داروهای ضد درد برای بیماران سرطانی نیز ورود كرده و دانش فنی تولید این داروها هم آماده شده و پیش بینی می كند این داروها هم تا آخر سال به بازار بیاید.

به گفته حقیقت نیا، این شركت برای خطوط تولید داروهایش از سازمان صنعت، معدن و تجارت پروانه تأسیس و بهره برداری و از سازمان غذا و دارو GMP دریافت كرده همچنین پروانه تولید و مجوز فروش برای ماده مؤثره و قرص بوپرنورفین را هم گرفته و برای سایر محصولات هم در حال اخذ مجوزهاست. او مدعی است دانش فنی محصولات دیگر دارویی را هم تهیه كرده و مدارك لازم برای دریافت مجوز برای این داروها هم در اختیار وزارت بهداشت قرار داده شده است.

به گفته او، شركت مهرسام دارو قادر است سالانه تا حدود یك میلیارد عدد قرص بوپرنورفین در صورت سفارش تولید كند كه برای آن به دو تن ماده مؤثره نیاز است. البته او به این نكته هم اشاره می كند كه میزان نیاز بازار ایران در حال حاضر حداكثر حدود 300 میلیون عدد قرص بوپرنورفین است، اما با تغییر سیاست گذاری نیاز در كشور افزایش پیدا می كند و امكان صادرات برای مازاد محصول هم وجود دارد.

حقیقت نیا می گوید در منطقه هیچ كشوری به جز ایران ماده مؤثره بوپرنورفین تولید نمی كند، بنابراین این كشورها می توانند بازار خوبی برای صادرات بوپرنورفین ایران باشند: «ما برای صادرات بوپرنورفین به كشورهای مستقل مشترك المنافع (C.I.S) بررسی هایی انجام داده ایم و چند باری كه هیئتی از ایران به كشور روسیه سفر كرده است، این كشورها خواستار واردات ماده مؤثره بوپرنورفین از ایران بوده اند. البته روی بازار تركیه هم می توانیم حساب كنیم؛ چون این كشور هم بوپرنورفین تولید نمی كند، ضمن اینكه اصلا اعتقادی به استفاده از متادون در درمان اعتیاد هم ندارد». حقیقت نیا احتمالا به این نكته توجه نكرده است كه طبق تعهدات بین المللی و اعلام هیئت بین المللی كنترل مواد مخدر (INCB) ایران تنها برای مصارف داخلی می تواند از مواد مكشوفه استفاده كند و اجازه ندارد داروهایی را كه از این منبع تولید می شوند، به خارج از كشور صادر كند؛ بنابراین بحث صادرات بوپرنورفین با تبائینی كه منشأ داخلی دارد، به طور كامل منتفی است، مگر اینكه قانون دیگری در این زمینه وجود داشته باشد كه ما از آن بی خبر باشیم.

او در پاسخ به این سؤال كه فكر می كنید چقدر بتوانید محصولتان را در داخل ایران به فروش برسانید؟ می گوید: «آینده این را نشان خواهد داد. بالاخره بازار رقابتی است و قیمت محصول ما پایین تر و كیفیتش هم از محصولات موجود در بازار بهتر است؛ بنابراین به بازار فروش ایران صد درصد خوش بین هستم».

او درباره تبائین مورد نیاز این شركت برای تهیه ماده مؤثره و داروهای ناركوتیك می گوید: «تبائینی كه در حال حاضر در كشور تولید می شود، در صورت افزایش مصرف بوپرنورفین كافی نیست؛ بنابراین یا باید تبائین از خارج وارد كنیم یا اینكه تولید آن در كشور را افزایش بدهیم كه در این زمینه مذاكراتی با ستاد مبارزه با مواد مخدر انجام داده ایم. در حال حاضر بیش از چهار هزار تن تریاك مصادرشده در انبارهای كشور وجود دارد كه نگهداری آنها بسیار هزینه بر است؛ چون هم به ابنیه نیاز دارد و هم سرباز. اگر این تریاك ها تغلیظ شود و صمغ آن كه بخش ضایعات تریاك است، بیرون كشیده شود، حدود 30 تا 40 درصد بخش مفید و قابل استحصال برای مصارف دارویی باقی می ماند و با توجه به میزان بالای كشفیات، با همین تریاك های مكشوفه نیاز كشور هرچقدر هم در زمینه بوپرنورفین افزایش پیدا كند، تبائین موجود در این تریاك ها كفایت می كند. ستاد مبارزه با مواد مخدر آماده است این تریاك ها را برای مصارف دارویی در اختیار قرار دهد، اما باید منبع مالی وجود داشته باشد كه بتوان فرایند استحصال تبائین و سایر آلكالوئیدها را انجام داد».

در شركت مهرسام دارو كار استحصال تبائین از تریاك انجام نمی شود و هیچ وارداتی هم برای تبائین از خارج از كشور وجود ندارد؛ بنابراین حداقل فعلا حقیقت نیا مجبور است نیاز شركتش به تبائین را از شركت هایی كه در داخل كشور این ماده را تهیه می كنند، تأمین كند: «قیمتی كه شركت ها برای فروش تبائین طلب می كنند، خیلی بالاست و بین 15 تا 17 میلیون تومان است. به طور معمول برای تهیه هر كیلو ماده مؤثره، سه كیلو تبائین لازم است؛ یعنی برای تولید یك كیلو ماده مؤثره بوپرنورفین حداقل 45 میلیون و حداكثر 51 میلیون تومان نیاز است».

این گفته حقیقت نیا حكایت از آن دارد كه تأمین تبائین مورد نیاز برای تولید بوپرنورفین چالش بزرگی برای شركت مهرسام دارو برای تهیه داروهای بوپرنورفین با تكنولوژی برتر است؛ زیرا تا زمانی كه امكان استحصال تبائین از سوی این شركت وجود نداشته باشد و او مجبور باشد كه تبائین مورد نیازش را از شركت های دیگر تأمین كند، پایین آوردن قیمت تمام شده امكان پذیر نیست؛ چون بعید به نظر می رسد كه براساس منطق بازار و رقابتی كه بین تولیدكنندگان این دارو وجود دارد، شركت های تولیدكننده حاضر باشند تبائین را با قیمت منطقی در اختیار شركت مهرسام دارو قرار دهند. این مشكل باعث می شود كه حتی به فرض اینكه او تكنولوژی برتری را ایجاد كرده كه می تواند راندمان را 25 درصد افزایش دهد؛ اما باز هم به خاطر قیمت خرید تبائین نتواند تغییر معناداری در قیمت تمام شده دارو ایجاد كند. این یعنی اینكه چیزی در شركت مهرسام دارو كم است كه می تواند كل فرایند تولید دارو در این شركت را با اختلال مواجه كند.

مدیرعامل شركت مهرسام دارو چندی پیش ادعا كرده بود كه تولیدات این كارخانه 30 میلیون دلار صرفه جویی ارزی به دنبال خواهد داشت. او در پاسخ به این سؤال كه این صرفه جویی چطور اتفاق خواهد افتاد، می گوید: «این كاهش ارزبری به سه دلیل انجام می شود. دلیل اول این است كه استفاده از تكنولوژی نوین با راندمان بالا، سبب كاهش مصرف Reagent ها و كاتالیست مورد استفاده در تولید سبد محصولات این شركت اعم از بوپرنورفین، اكسی كدون، نالوكسان و نالتروكسان شده است. دلیل دوم، تولید داروهای نوین ترك اعتیاد پیوسته رهش كه در دنیا نیز مصرف می شود، منجر به جلوگیری از خروج ارز می شود. دلیل سوم تولید داروهای ضد درد نوین و مؤثر در دردهای سرطانی در كشور است كه كاهش ارزبری را به دنبال خواهد داشت؛ پس این میزان صرفه جویی ارزی فقط مربوط به تولید قرص بوپرنورفین نیست؛ بلكه برای كل سبد دارویی است كه شركت مهرسام دارو قرار است تولید كند».

حقیقت نیا می گوید: «یكی از معضلات كشور ما این است كه به جای اینكه به طور كامل از بوپرنورفین برای درمان اعتیاد استفاده شود، متادون نقش بسیار پررنگی در درمان اعتیاد دارد. به طوری كه ایران حدود یك درصد جمعیت جهان را دارد؛ اما حدودا 30 تا 35 درصد متادون جهان در ایران مصرف می شود. این رویه باید تغییر كند و باید در درمان اعتیاد بوپرنورفین جایگزین متادون شود. شركت مهرسام دارو هم برای همین مسئله به این موضوع ورود كرده است؛ چون شركت هایی كه درحال حاضر بوپرنورفین تولید می كنند، به تنهایی نمی توانند با تغییر در سیاست گذاری و حركت به سمت جایگزینی بوپرنورفین با متادون میزان مصرف مورد نیاز كشور را تأمین كنند. ضمن اینكه ما در شركت مهرسام دارو قیمت تمام شده بوپرنورفین را با استفاده از تكنولوژی برتر كاهش داده ایم و این مسئله باعث می شود كه افرادی هم كه تاكنون استطاعت مالی كافی برای ورود به این نوع درمان را نداشتند، بتوانند از این خدمات بهره مند شوند».

مدیرعامل شركت مهرسام دارو دو نكته را در این بخش از صحبت هایش مطرح می كند كه جای بحث دارد. نكته اول مربوط به آماری است كه مطرح می كند. با توجه به اینكه بیشترین ماده مخدر مصرفی در ایران تریاك و تركیبات حاصل از آن نظیر سوخته، شیره و هروئین است كه سهم كمتری از سبد مصرفی مواد در بسیاری از كشورهای دیگر جهان را به خود اختصاص می دهد، نباید سهم یك درصدی ایران از جمعیت كل جهان مبنای قضاوت قرار گیرد؛ بلكه باید درصد مصرف كنندگان مواد مخدر ایران را از كل مصرف كنندگان اپیوئیدها در جهان معیار مقایسه باشد؛ چراكه از حدود 76 میلیون مصرف كننده در كل جهان، سهم تعداد كلی مصرف كنندگان ایرانی بین پنج تا شش درصد از مصرف كنندگان جهان است و به نوبه خود، عدد مطلق مصرف كنندگان ایرانی تریاك و تركیبات سنتی حاصل از آن بسیار بیشتر از سایر كشورها، به ویژه كشورهای غربی است كه عمده مصرف كنندگان تركیبات اپیوئیدی (مشتقات تریاك)، مواد و داروهای سنتتیك حاصل از تریاك (مانند قرص های كدئین) را ترجیح می دهند و نه تریاك و سوخته و شیره آن را. این در حالی است كه تجارب درمانگران در ایران نشان می دهد برای این دسته از مصرف كنندگان سنگین تركیبات اپیوئیدی، متادون در مقایسه با بوپرنورفین دارویی اثربخش تر است و از نظر هزینه فایده نیز مزیت دارد. ضمن اینكه یك سؤال هم می توان اینجا مطرح كرد. اگر فرض بگیریم كه آماری كه حقیقت نیا مطرح می كند، درست باشد. هدف این است كه ایران با یك درصد جمعیت دنیا به جای مصرف 30 تا 35 درصد از متادون دنیا 30 تا 35 درصد از بوپرنورفین دنیا را مصرف كند؟

نكته دوم درباره ادعای كاهش 25 درصدی قیمت بوپرنورفین است و اینكه این كاهش قیمت می تواند منجر به این شود كه افرادی با استطاعت مالی اندك بتوانند از این قرص استفاده كنند. درحال حاضر قیمت هر عدد قرص متادون پنج میلی گرم، 187 تومان و قرص بوپرنورفین دو میلی گرم، هزارو 40 تومان است؛ بنابراین با فرض كاهش 25 درصدی قیمت كه شركت آن را منوط به دریافت ارز دولتی دانسته است، باز هم قیمت هر قرص بوپرنورفین 750 تومان می شود؛ یعنی تقریبا سه برابر قیمت متادون كه این هنوز هم عدد بالایی است.

هم سرمایه گذاری دو صندوق

حقیقت نیا همچنین در صحبت هایش به این نكته اشاره كرد كه شركت او با هم سرمایه گذاری دو «صندوق نوآوری و شكوفایی» و «صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری» راه اندازی شده است. برای پاسخ به این پرسش ها كه هم سرمایه گذاری چیست و چرا سرمایه گذاری این شركت برای این دو صندوق جذاب بوده و چه مبلغی برای آن هزینه شده، به سراغ مسئولان این صندوق ها رفتیم:

صندوق نوآوری و شكوفایی

پروژه شركت مهرسام دارو، اولین پروژه ای است كه صندوق نوآوری و شكوفایی به شیوه هم سرمایه گذاری به آن ورود كرده است. به گفته علی ناظمی، معاون سرمایه گذاری صندوق، این مدل سرمایه گذاری از اواسط سال 1398 در دستور كار صندوق قرار گرفته است: «صندوق نوآوری و شكوفایی در ساختار هم سرمایه گذاری خود مدلی را طراحی كرده است كه علاوه بر تأمین مالی قابل توجه، در بنگاه داری و امور اجرائی موضوعات مشاركت، ورود حداقلی داشته باشد. در این مدل، صندوق های پژوهش و فناوری یا سایر صندوق های مالی دارای مجوز قانونی (نهادهای عامل) می توانند درخواست هم سرمایه گذاری به صندوق نوآوری ارائه كنند».

ناظمی توضیح می دهد نهادهای عامل كه طرف قرارداد صندوق نوآوری و شكوفایی در قرارداد هم سرمایه گذاری هستند، مسئولیت های بررسی، غربالگری اولیه، ارائه طرح توجیهی به صندوق، عقد قرارداد سرمایه گذاری با موضوعات مشاركت، و مسئولیت های مدیریتی، اجرائی و نظارتی بر موضوعات مشاركت، را برعهده دارند. به گفته او صندوق نوآوری و شكوفایی در این قالب حداكثر 80 درصد نقدینگی موردنیاز پروژه ها را تأمین می كند و عامل نیز متعهد خواهد بود حداقل 20درصد از نقدینگی موردنیاز هر موضوع از مشاركت را از منابع خود شخصا تأمین كند.

در پروژه شركت مهرسام دارو، نهاد عامل سرمایه گذاری، «صندوق حمایت از توسعه زیست فناوری» است كه در حوزه سلامت و دارو فعالیت دارد. به گفته ناظمی، ازآنجاكه این پروژه یكی از نیازهای كشور بود و با بررسی های انجام شده توسط صندوق حمایت از توسعه زیست فناوری و سایر نهادهای متولی، شركت مهرسام دارو توانایی انجام موضوع را داشته است، طرح تعریف و تأمین مالی صورت گرفته است. در این چارچوب صندوق نوآوری و شكوفایی در كنار صندوق حمایت از زیست فناوری مشتركا در طرح سرمایه گذاری و آن را تأمین مالی كردند.

او در پاسخ به این سؤال كه از كجا مطمئن شدید كه این پروژه یكی از نیازهای واقعی كشور است، می گوید: «بر اساس اعلام ستاد مبارزه با مواد مخدر سبد دارویی كه این شركت قرار است تولید كند جزء اولویت های راهبردی كشور است. ستاد بر اساس اولویت ها و نیازهای خود با معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری تفاهم نامه ای را منعقد كرد كه با كمك شركت های دانش بنیان نیازها و اولویت های این حوزه مرتفع شود؛ بنابراین وقتی یك نهاد تخصصی كه در حوزه مبارزه با مواد مخدر مرجع اصلی است، اعلام می كند كه دارویی موردنیاز ماست، یا باید به نظر فنی آنها احترام بگذاریم یا اینكه سازوكار موازی در صندوق نوآوری برای راستی آزمایی نیازهای تخصصی حوزه های مختلف كشور ایجاد كنیم. مسلما گزینه دوم نه منطقی است و نه امكان پذیر؛ بنابراین ما بر اساس روال قانونی كشور به تشخیص دستگاه ها احترام گذاشته و وقتی نیازی را مطرح می كنند، تمركز ما بر ابعاد مالی، اقتصادی و سرمایه گذاری موضوع و یافتن راهكار مناسب تأمین مالی است».

صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری

صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری به عنوان نهاد سرمایه گذار، پروژه شركت مهرسام دارو را به صندوق نوآوری و شكوفایی معرفی كرده است. این صندوق، غیردولتی، سهامی خاص و وابسته به معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری است. مهدی دیلم صالحی، مدیرعامل صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری به «شرق» می گوید: «شكل كار ما به صورت عرضه وتقاضا است. دولت یا صنعت تقاضایی دارد، اگر شركت فناور یا دانش بنیانی توانایی پاسخ گویی به آن نیاز را داشته باشد این هم رسانی انجام شده و منابع موردنیاز آن از طریق صندوق زیست فناوری تأمین خواهد شد».

به گفته دیلم صالحی پروژه مهرسام دارو هم كه تولید داروهای ناركوتیك است، دقیقا بر اساس همان داستان عرضه وتقاضا انجام شده است. ستاد مبارزه با مواد مخدر نیازی را مطرح كرده و این شركت به این نیاز پاسخ داده است.

او با بیان اینكه سیاست ستاد مبارزه با مواد مخدر جایگزینی مصرف متادون با بوپرنورفین است، توضیح می دهد: «این جایگزینی قرار است به تدریج هم در فرایند درمان در كلینیك های درمان سرپایی اعتیاد انجام شود و هم در زندان های كشور. این یعنی یك بازار جدید و كشور به بوپرنورفین بیشتری نیاز دارد و شركت هایی كه درحال حاضر در حال تولید بوپرنورفین هستند، دیگر نمی توانند جواب گوی نیاز كشور باشند و این چنین تولید بوپرنورفین به یكی از پروژه های اولویت دار كشور تبدیل شده و نقش صندوق زیست فناوری، سرمایه گذاری در همین حوزه های اولویت دار است. به همین دلیل ما به این پروژه ورود كردیم».

دیلم صالحی درحالی از زندان های كشور به عنوان بازار جدیدی برای مصرف بوپرنورفین سخن می گوید كه یكی از بزرگ ترین مشكلات سازمان زندان ها كمبود بودجه برای تأمین متادون موردنیاز زندانیان است تا آنجا كه سازمان زندان ها را وادار كرد برای پاسخ گویی به نیاز بخشی از زندانیان، هزینه درمان اعتیاد را از آنها اخذ كند كه این ناقض اصول بدیهی كاهش آسیب اعتیاد مبنی بر پوشش صددرصدی و رایگان همه زندانیان نیازمند درمان اعتیاد به عنوان یك گروه پرخطر است. حال سؤال این است كه وقتی سازمان زندان ها نمی تواند بودجه لازم برای متادون این بیماران را تهیه كند، چطور می خواهد حتی با فرض كاهش 25 درصدی قیمت بوپرنورفین كه بازهم سه برابر قیمت متادون است، مشتری بوپرنورفین شود! آیا قرار است بودجه بیشتری برای این كار به سازمان زندان ها اختصاص داده شود یا به قیمت كاهش تعداد افراد تحت پوشش، بوپرنورفین جایگزین یك داروی بصرفه تر شود و نهایتا تكلیف تأمین هزینه های درمان این افراد پس از رهایی از زندان چه خواهد شد؟

دیلم صالحی درباره سرمایه گذاری انجام شده برای پروژه شركت مهرسام دارو می گوید: «ما به عنوان صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری برای سرمایه گذاری روی این پروژه دنبال هم سرمایه گذار بودیم كه صندوق نوآوری و شكوفایی اعلام آمادگی كرد. قرارداد در سال 1398 منعقد شد. 56 میلیارد تومان كل مبلغ سرمایه گذاری است. 35 میلیاردو 400 میلیون تومان سهم صندوق نوآوری و شكوفایی یعنی 62 و نیم درصد و سهم صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری نیز 20 میلیاردو 600 میلیون تومان یعنی 37 و نیم درصد است. شركت مهرسام دارو آورده مالی ندارد و با دانش فنی در این پروژه حضور دارد».

به گفته او، در اینكه این پروژه اقتصادی است و بازده خوبی خواهد داشت، هیچ شكی نیست: «تا همین الان هم می توانیم بگوییم كه این پروژه موفق شده؛ چون توانسته همه مجوزهای لازم را طبق روال معمول و قانونی دریافت كند و به مرحله تولید هم رسیده است. در ماه آخر سال 1399، شركت مهرسام دارو موفق به تولید ماده مؤثره داروی بوپرنورفین شد، اما افتتاح كارخانه در خرداد امسال انجام شده است».

مدیرعامل صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری در حالی از اقتصادی بودن این پروژه صحبت می كند كه مشخص نیست بر اساس كدام مطالعه اقتصادی مستند این ادعا مطرح می شود. شركت مهرسام دارو هنوز برای تبائین مورد نیاز خود با چالش مواجه است؛ ضمن اینكه سرمایه گذاری روی این شركت در حالی صورت گرفته است كه بسیاری از بیماران بی بضاعت به دلیل دسترسی نداشتن به درمان (همان متادون ارزان قیمت)، همچنان به مصرف مواد ادامه می دهند یا برای تأمین هزینه درمان و داروی مورد نیاز مجبور به اشتغال در مشاغل سیاه (مانند تكدی گری و زباله گردی) هستند.

مدیرعامل صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری می گوید شركت مهرسام دارو از تكنولوژی برتر در حوزه تولید بوپرنورفین استفاده كرده؛ به طوری كه توانسته قیمت را پایین بیاورد، ضمن اینكه میزان خلوص ماده تولیدی اش نسبت به محصولات شركت های موجود بهتر است: «با توجه به اعلام نیاز ستاد مبارزه با مواد مخدر به داروی بوپرنورفین، شركت های موجود نمی توانستند به نیاز بازار پاسخ دهند. وقتی قرار است بوپرنورفین جایگزین متادون شود، یعنی نیاز كشور به بوپرنورفین قرار است از 150 میلیون تا 200 میلیون عدد قرص بوپرنورفین به 500 میلیون عدد قرص بوپرنورفین در سال برسد؛ بنابراین این پروژه به دنبال این نیست كه بازار شركت هایی را كه بوپرنورفین تولید می كردند، در دست بگیرد، بلكه برای تأمین نیاز اضافه ای كه ایجاد شده، راه اندازی شده است».

او در پاسخ به این سؤال كه آیا قراردادی برای فروش قرص های تولیدشده در این شركت با دستگاه های مرتبط مثلا ستاد مبارزه با مواد مخدر منعقد شده است یا خیر؟ می گوید: «تفاهمات بین معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری و دستگاه های دولتی مانند ستاد مبارزه با مواد مخدر در راستای سیاست گذاری در حوزه های اولویت دار و استفاده از شركت های دارای فناوری و نوآوری در پاسخ به آن اولویت هاست؛ بنابراین این تفاهم ها به معنای قرارداد فروش نیست. شركت باید با دانشگاه های علوم پزشكی كه داروهای مورد نیاز مراكز درمان اعتیاد را تأمین می كنند، تعامل كند تا بتواند بازار فروش داشته باشد».

به گفته دیلم صالحی، سرمایه گذاری 56 میلیارد تومانی كه تاكنون انجام شده، برای تولید داخل است و اگر قرار باشد بحث صادرات مطرح شود كه البته برای آن برنامه ریزی هایی هم انجام شده ، نیازمند سرمایه گذاری مجدد و جذب سرمایه گذار خارجی است: «برای صادرات به اوراسیا برنامه ریزی هایی صورت گرفته و تعاملاتی هم انجام داده ایم، اما چون كشورهای هدف ما ازجمله اوكراین و بلاروس دچار تغییرات شدید سیاسی شدند، فعلا دست نگه داشته ایم. البته به این موضوع هم واقف هستیم كه برای صادرات تولیدات دارویی باید بتوانیم استانداردهای كشور مقصد را پاس كنیم».

مدیرعامل صندوق حمایت از سرمایه گذاری زیست فناوری در پاسخ به این سؤال كه ماجرای 30 میلیون دلار صرفه جویی ارزی چیست؟ می گوید: «برای تولید بوپرنورفین از تبائین تولید داخل استفاده می كنیم و ماده مؤثره هم در ایران تولید می شود، فقط یك سری حلال ها و كاتالیست ها از خارج از كشور وارد می شود كه ارزبری خیلی بالایی هم ندارد؛ بنابراین اگر گفته شده برای تولید بوپرنورفین قرار است 30 میلیون دلار صرفه جویی ارزی اتفاق بیفتد، من این را تأیید نمی كنم. اما شركت مهرسام دارو قرار است 17 داروی ناركوتیك تولید كند. اگر منظورشان این بوده كه سبد دارویی تولیدی آتی این شركت قرار است 30 میلیون دلار صرفه جویی ارزی داشته باشد، ممكن است درست باشد. من حساب وكتاب نكرده ام».

به گفته او بخش تحقیق و توسعه (R&D) شركت مهرسام دارو بسیار فعال است، اما از آنجایی كه این بخش بسیار پرهزینه است، اگر امروز تصمیم گرفته شود كه كار جدیدی انجام شود، باز هم نیازمند سرمایه گذاری جدیدی است و تا زمانی كه خود پروژه به درآمدزایی نرسد، امكان تعریف محصولات جدید وجود ندارد. به عبارت دیگر، هزینه های بخش تحقیق و توسعه باید از محل درآمدهای خود شركت تأمین شود.

از صحبت های دیلم صالحی این طور می توان استنباط كرد كه هم سرمایه گذاری كه در حال حاضر انجام شده، صرفا برای تولید بوپرنورفین است و سرمایه در گردش مورد نیاز برای تولید سایر مولكول ها قرار است از درآمد پروژه فعلی انجام شود؛ بنابراین عددی كه برای صرفه جویی ارزی از سوی شركت مهرسام دارو مطرح شده است، حداقل در آینده ای نزدیك امكان پذیر نخواهد بود.

دیلم صالحی در پاسخ به این سؤال كه آیا فكر می كنید امكان جایگزینی یا حتی كاهش مصرف متادون با بوپرنورفین به آسانی امكان پذیر است و واقعا كشور به داروهای این كارخانه نیاز پیدا خواهد كرد یا خیر، می گوید: «یكی از ریسك های پروژه همین موضوعی است كه شما مطرح كردید و ما هم به آن آگاه بودیم و فكر كردیم. قطعا مصرف هر داروی جدید نیازمند فرهنگ سازی است؛ اما بوپرنورفین داروی جدیدی نیست و سال هاست كه بوپرنورفین در كشور ما مصرف می شود و این طور نیست كه بیماران با آن بیگانه باشند. درست است كه بیشتر بیماران با متادون راحت تر هستند؛ اما بوپرنورفین مزیت هایی نسبت به متادون دارد كه امیدوار هستیم این مزیت ها با سیاست گذاری هایی كه ستاد مبارزه با مواد مخدر در این حوزه قرار است انجام دهد، منجر به این شود كه تمایل به مصرف بوپرنورفین در كشور افزایش پیدا كند. ضمن اینكه الان هم متادون بازار دارد و هم بوپرنورفین تابه حال این طور بوده كه تعیین نوع دارو در اختیار درمانگر و بیمار بوده؛ اما حالا سیاست گذار به میدان آمده است و می خواهد مسیر را به سمتی كه برای كشور مناسب است، تغییر بدهد. به همین دلیل افزایش مصرف بوپرنورفین در كشور اتفاق خواهد افتاد».

مسئولان این دو صندوق می گویند كه اعلام نیاز ستاد مبارزه با مواد مخدر به این دارو عامل مهم و اصلی بوده كه باعث شده آنها بر روی پروژه شركت مهرسام دارو سرمایه گذاری كنند. آنها ستاد مبارزه با مواد مخدر را به عنوان یك نهاد تخصصی و سیاست گذار كه در حوزه مبارزه با مواد مخدر مرجع اصلی است، به رسمیت شناخته اند و فرض شان این بوده كه ستاد همه جوانب مختلف موضوع را بررسی كرده است. این در حالی است كه هیچ سندی مبنی بر اینكه ستاد مبارزه با مواد مخدر كار پژوهشی در حوزه های مطالعات اعتیاد، اقتصاد دارو، اقتصاد سلامت و مدیریت خدمات درمانی و سیاست گذاری اعتیاد برای این تصمیم گیری انجام داده باشد، وجود ندارد. بدیهی است كه آرای شخصی مسئولان حتی در بالاترین رده ها، شركت كنندگان در كمیسیون هایی كه حتی عناوین ملی دارند یا تعداد محدودی از داروسازان و شیمیست های دارویی نمی تواند ملاك چنین تصمیم مهمی باشد و انجام مطالعات كافی از سوی كارشناسان حوزه های مختلف الزامی است. ضمن اینكه از گفته های دیلم صالحی هم می توان چنین نتیجه گیری كرد كه او امیدوار است با سیاست دستوری و از بالابه پایین ستاد مبارزه با مواد مخدر و تعیین تكلیف برای درمانگر در زمینه تجویز دارو، میزان مصرف بوپرنورفین در كشور افزایش پیدا كند و تقاضا برای این دارو بیشتر شود؛ اما از صحبت های مدیرعامل شركت فاران شیمی كه یكی از تولیدكنندگان قدیمی و اصلی بوپرنورفین در كشور است، این طور استنباط می شود كه احتمال دارد كه ستاد مبارزه با مواد مخدر در محاسبات خود خیلی هم دقیق عمل نكرده باشد.

شركت فاران شیمی

فاران شیمی یكی از اولین شركت های تولیدكننده بوپرنورفین در كشور است. به گفته متولی سابق آمارنامه دارویی كشور، تأمین نیمی از نیاز كشور به قرص بوپرنورفین ازسوی این شركت صورت می گیرد. به گفته اكبر مولایی، مدیرعامل شركت یادشده، سالانه حدود 300 كیلوگرم بوپرنورفین كه تقریبا معادل 140 میلیون عدد قرص بوپرنورفین دو میلی گرمی، 15 میلیون عدد قرص بوپرنورفین 0.4 میلی گرمی و 300 هزار قرص بوپرنورفین 8 میلی گرمی است، از سوی این شركت تولید می شود.

او در پاسخ به این پرسش كه چه میزان از تولیدات شما به فروش می رسد، می گوید: «تقریبا همه محصول فروخته می شود؛ چون ما با برنامه ریزی تولید می كنیم. سیاست ما تولید انبوه نیست و با توجه به وضعیت بازار و تقاضایی كه وجود دارد، تولید را مدیریت می كنیم. برنامه ریزی ما برای سال گذشته این بود كه 200 میلیون عدد قرص بوپرنورفین تولید كنیم؛ اما با بررسی میزان فروش در هر ماه به این نتیجه رسیدیم كه بهتر است روی همان 140 میلیون عدد قرص بمانیم و بیشتر تولید نكنیم؛ چون نیاز بازار همین میزان است».

البته مولایی می گوید كه توان شركت برای تولید قرص بوپرنورفین خیلی بیشتر است و اگر تقاضا افزایش پیدا كند، می توانند تولید را بالا ببرند: «ما در شركت فاران شیمی ادعا داریم كه با همین دستگاه ها و زیرساخت ها و میزان ماده مؤثره ای كه می توانیم تولید كنیم، توان تولید سالانه 600 میلیون عدد قرص بوپرنورفین را داریم و حتی اگر نیاز بازار بیش از این عدد هم باشد، می توانیم با اندك تغییراتی میزان تولید ماده مؤثره را افزایش بدهیم و حتی سالانه تا یك میلیارد عدد قرص بوپرنورفین هم تولید كنیم. برای تولید این میزان قرص به حدود دوهزارو 200 كیلوگرم ماده مؤثره نیاز است؛ اما با توجه به وضعیت بازار فروش این دارو دلیلی نمی بینیم كه افزایش تولید داشته باشیم. البته شركت های دیگری هم كه الان فعال هستند، همین توانایی را دارند؛ یعنی اگر سایر شركت ها هم بخواهند می توانند سالانه یك میلیارد عدد قرص بوپرنورفین تولید كنند».

او در پاسخ به این سؤال كه وقتی شركت این توانایی را دارد كه میزان بیشتری تولید كند، چرا برای صادرات برنامه ریزی نمی كنید، می گوید: «به چند دلیل. دلیل اول اینكه سرمایه گذاری شركت های داروسازی در زمینه به روزرسانی GMP در سطح استانداردهای روز اروپا و آمریكا كافی نبوده است و شركت های بسیار كمی در ایران هستند كه بتوانند GMP های اروپا و امریكا را پاس كنند. دلیل دوم این است كه پروتكل های درمانی كشورهای مختلف با هم متفاوت است. مثلا كشور تركیه اصلا در حوزه درمان اعتیاد كار نكرده و پروتكل درمان دارویی در حوزه اعتیاد هم ندارد. براساس آمار غیررسمی مصرف سالانه كشور حدود 200 تا 300 هزار قرص بوپرنورفین نالوكسان است و معمولا هم برند اصلی را وارد می كنند؛ ضمن اینكه در این حوزه دولت ورود كرده و بخش خصوصی این كشور فعال نیست. در روسیه هم مشكلات دیگری وجود دارد. اول اینكه مدیریت واردات داروهای مخدر ترك اعتیاد در این كشور هم مانند تركیه در دست دولت است و بخش خصوصی دخالتی در آن ندارد. ضمن اینكه مدل اعتیادشان هم با ایران متفاوت است و بیشتر مشكلشان اعتیاد به الكل است. كشورهای عربی هم كه شاید بتوانند بازار خوبی برای ایران باشند، اعتیاد را كتمان می كنند؛ بنابراین پروتكل درمانی اعتیاد ندارند. دلیل سوم، تحریم هاست. تحریم ها فرایندها را مشكل كرده است؛ به طوری كه برای بازدیدهای بین المللی هم هماهنگی ها به سختی انجام می شود. حال تصور كنید كه برای صادرات چه مشكلاتی وجود دارد. دلیل چهارم این است كه صادرات داروهای مخدر ترك اعتیاد كلا فرایند سخت و پیچیده ای است. معمولا دولت ها به این حوزه ورود می كنند. ضمن اینكه حتی در حوزه صادرات داروهای غیرمخدر هم مشكلات زیادی وجود دارد؛ به طوری كه 90 درصد صادرات دارویی كشور به افغانستان، عراق، اوكراین، یمن و به تازگی هم به ونزوئلا است».

به گفته مولایی حتی شركت های داروسازی كه در حوزه صادرات كارنامه قابل قبولی دارند، در حوزه داروهای ناركوتیك ترك اعتیاد فقط توانسته اند، به صورت محدود ماده مؤثره صادر كنند و در صادرات داروهای مخدر ترك اعتیاد ساخته شده، موفق نبوده اند.

تبائینی كه برای تولید ماده مؤثره بوپرنورفین تولید می شود، منشأ داخلی دارد. مولایی می گوید كه چهار شركت «فاران شیمی»، «تماد»، «البرز فارمد» و «پرند دارو» در این زمینه مجوز دارند و درحال حاضر فعال هستند. فاران شیمی از ابتدای دهه 90 به این بازار ورود كرده است: «ما یعنی شركت فاران شیمی از سال 1391- 1392 كار خود را در زمینه استحصال تبائین آغاز و هم زمان ماده مؤثره را تولید كردیم و محصول بوپرنورفین شركتمان هم در سال 1392 به بازار آمده است». به گفته او برای تبائین هیچ وارداتی به كشور وجود ندارد اما برای تولید بوپرنورفین یك سری از كاتالیزورها و حلال ها باید از خارج وارد شود: «این كاتالیزورها و حلال ها به دلیل اینكه یا ما تكنولوژی تولیدش را در ایران نداریم یا تولید آن در ایران صرفه اقتصادی ندارد، نیازمند واردات است. اما این مواد ارزبری بالایی ندارند، به طوری كه برای تولید سالانه داروهای مخدر شركت فاران شیمی یعنی بوپرنورفین و اكسی كدون كمتر از یك میلیون دلار ارز از كشور خارج می شود».

آنچه از صحبت های مولایی درباره امكان صادرات بوپرنورفین و دیگر داروهای ناركوتیك به كشورهای دیگر استنباط می شود، با گفته های حقیقت نیا، مدیرعامل شركت مهرسام دارو در تناقض است. تولیدكننده قدیمی می گوید كه صادرات این دارو به این آسانی ها نیست و حقیقت نیا می گوید كه به صادرات این دارو امیدوار است و برایش برنامه ریزی هم كرده است.

مولایی در پاسخ به این پرسش كه نظرتان در مورد راه اندازی كارخانه ای جدید برای تولید بوپرنورفین چیست، می گوید: «رقابت در بازار طبیعی است و گلایه ای دراین باره ندارم اما انتقادی كه دارم استفاده از منابع دولتی برای راه اندازی این كارخانه است. من نمی دانم براساس چه اطلاعات و مبنایی این هم سرمایه گذاری از سوی صندوق نوآوری و شكوفایی و صندوق و حمایت از زیست فناوری انجام شده است. اگر به خاطر كاهش 30 میلیون دلار ارزبری این اتفاق افتاده است كه من با اطمینان كامل می گویم عدد اعلام شده درست نیست».

به گفته او اگر فرض بگیریم كه نیاز امروز كشور 260 میلیون عدد قرص بوپرنورفین است كه برای تولید آن نیاز به حدود 600 كیلو ماده مؤثره داریم و قیمت هر كیلو بوپرنورفین هیدروكلراید را هم 21 هزار دلار درنظر بگیریم (كه قطعا از این عدد خیلی پایین تر است و با 13 یا 14 هزار دلار هم می توان خرید)، حتی اگر بخواهیم كل بوپرنورفین موردنیاز كشور را در قالب ماده مؤثره نهایی به كشور وارد كنیم، به 12 میلیون و 600 هزار دلار برای واردات این محصول نیاز است: «آخر چطور در شرایطی كه هیچ وارداتی نه برای ماده مؤثره و نه برای حد واسط ها از خارج از كشور نداریم و كل نیاز كشور برای داروی بوپرنورفین در داخل تولید می شود و در صورت نیاز بازار، این قابلیت وجود دارد كه چندین برابر میزان فعلی داروی بوپرنورفین توسط همان تولیدكنندگان قدیمی انجام شود، چه نیاز است كه این همه بودجه دولتی برای راه اندازی یك كارخانه جدید هزینه شود. من این قسمت ماجرا را نمی فهمم. اگر سرمایه گذاری این كارخانه شخص محور بود، من هیچ انتقادی نداشتم».

او ادامه می دهد: «اگر هم ماجرا به گونه ای دیگر است و قرار است این كاهش ارزبری برای یك سبد دارویی اتفاق بیفتد هم باید دراین باره شفاف سازی شود. اگر داروهای دیگر مانند بوپرنورفین، نالوكسان و نالتروكسان تزریقی آهسته رهش مطرح است كه باز هم مدعی هستم برای این داروها هم میزان كاهش ارزبری كه اعلام كرده اند، بی معنا است. اگر هم بحث تكنولوژی برتر در حوزه تولید بوپرنورفین مطرح است و توانسته اند كارایی را افزایش دهند و قیمت تمام شده را كم كنند، بازهم می گویم این موضوع ربطی به ارزبری كه مطرح كرده اند، ندارد چون كاتالیزورها و حلال هایی كه برای تولید بوپرنورفین نیاز است، اصلا ارزبری زیادی ندارد بقیه مواد هم كه در داخل ایران موجود است. ضمن اینكه درحال حاضر ارزبری همه داروهای مخدر ترك اعتیادی كه در كشور تولید می شود، 30 میلیون دلار نمی شود!».

همان طور كه می بینیم مولایی هم ادعای مطرح شده توسط حقیقت نیا درباره كاهش ارزبری را به چالش می كشد.

مولایی درباره افزایش راندمان تولید هم می گوید: «ما زمانی می توانیم بگوییم كه راندمان افزایش یافته است كه در تولید صنعتی تكرارپذیر این اتفاق بیفتد نه در آزمایشگاه. امیدواریم كه آنچه ادعا كرده اند، واقعا امكان پذیر باشد و بتوانند همان میزان كه وعده داده اند، قیمت قرص بوپرنورفین را كاهش دهند».

مولایی بر این اعتقاد است كه اگر بودجه دولتی قرار است در حوزه دارو و درمان هزینه شود، باید در اولویت های واقعی كشور هزینه شود: «من به عنوان كسی كه در صنعت دارو فعال هستم و كم وكاستی های داروها و مشكلات را می دانم، با اطمینان می گویم كه اولویت امروز كشور ما در حوزه دارو موارد دیگری است. باتوجه به اینكه نیاز كشور به داروهای ترك اعتیاد به طوركامل توسط شركت های داروسازی داخلی تأمین می شود، سرمایه گذاری دولتی در تولید داروهای مخدر ترك اعتیاد جزء نیازهای اصلی كشور نیست. داروهای دیگری وجود دارد كه بسیار پرمصرف هستند اما ما هنوز ماده مؤثره آنها را وارد می كنیم. اگر قرار است سرمایه گذاری دولتی انجام شود باید تمركزش بر روی این داروها باشد».

مدیرعامل شركت فاران شیمی از كمبود تقاضا در بازار می گوید و اینكه شركت های موجود تولیدكننده بوپرنورفین قادر هستند چندبرابر تقاضای فعلی دارو تولید كنند اما بوپرنورفین خریدار ندارد. او می گوید كشور نیازهای دیگری در حوزه دارو دارد كه اگر قرار است سرمایه گذاری انجام شود، بهتر است آن داروها در اولویت باشند؛ این در حالی است كه ستاد مبارزه با مواد مخدر تولید این دارو را به عنوان یك اولویت مطرح كرده و صندوق نوآوری و شكوفایی و صندوق حمایت از زیست فناوری می گویند كه بر اساس اعلام نیاز این ستاد كه مرجع اصلی در حوزه سیاست گذاری در حوزه مواد مخدر است، این سرمایه گذاری را انجام داده اند.

پاسخ به یك پرسش

اما چرا ستاد مبارزه با مواد مخدر برای داروی بوپرنورفین اعلام نیاز كرده و می گوید این دارو باید با متادون جایگزین شود؟ برای پاسخ به این پرسش از روابط عمومی ستاد مبارزه با مواد مخدر درخواست كردیم تا با رضا تویسركان منش، مدیركل درمان و حمایت های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر، دراین باره گفت وگو كنیم؛ اما او به دلیل مشغله كاری درخواست مصاحبه را نپذیرفت؛ بنابراین چاره ای نبود جز اینكه پاسخ مدیركل درمان و حمایت های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر به این سؤال را از میان مصاحبه هایی كه با رسانه ها انجام داده است، پیدا كنیم. او در این مصاحبه ها گفته است: «تمایل به استفاده از متادون در سال های اخیر بسیار زیاد شده و این استقبال باعث شده تا در سال گذشته بالاترین آمار مسمومیت های دارویی و مرگ ناشی از مخدرها به متادون نسبت داده شود. این در حالی است كه احتمال سوءمصرف از بوپرنورفین كم است و وابستگی كمتری ایجاد می كند. ضمن اینكه این دارو در علائم محرومیت و وسوسه ناشی از اعتیاد مؤثر بوده و به فرد كمك می كند با توجه به مصرف طولانی اثر این دارو، زندگی خود را ادامه دهد. امكان تجویز این دارو در مطب وجود دارد و نیازی نیست حتما تحت كنترل باشد. همین طور این امكان وجود دارد كه متخصص روان پزشكی نسخه این دارو را تجویز كند و فرد آن را از داروخانه دریافت كند و تحت درمان قرار گیرد».

به گفته تویسركان منش، بیش از 90 درصد درمان های اعتیاد به مواد مخدر در كشور با متادون انجام می شود. این در حالی است كه در كشورهایی مانند آمریكا و فرانسه، این مسئله برعكس است؛ یعنی در فرانسه 80 درصد درمان و در آمریكا بیش از 85 درصد درمان با داروی بوپرنورفین انجام می شود. به اعتقاد تویسركان منش، بالابودن قیمت بوپرنورفین نسبت به متادون، عدم آشنایی درمانگران اعتیاد با داروی بوپرنورفین و تمایل كمتر معتادان به آن به دلیل اینكه متادون بیشتر علائم را كاهش می دهد، باعث شده سهم بوپرنورفین در درمان اعتیاد كشور ناچیز باشد.

به گفته او، چون بوپرنورفین داروی خیلی خوبی است، ستاد مبارزه با مواد مخدر می خواهد هم این دارو را بیمه كند و هم سوبسید آن را پرداخت كند و در كمیته درمان مصوب شده است كه سالانه باید 10 درصد از درمان با متادون كاسته شود و به همین میزان به بوپرنورفین افزوده شود: «در جلسه 76 كمیته درمان و كاهش آسیب های اجتماعی، 12 راهكار برای ترویج استفاده از بوپرنورفین تعیین و تصویب شده است. استفاده از شركت های دانش بنیان برای تولید ارزان قیمت و باكیفیت این دارو و تركیبات آن و ایجاد تنوع در تركیبات بوپرنورفین ازجمله این راهكارهاست. به دنبال این مصوبه در جلسه هشتادم، شیوه نامه ای را تدوین و تأیید كردیم كه برمبنای آن، در سال 1400 با كمك معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری، سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت، سهم این دارو را در درمان و كاهش آسیب اعتیاد به میزان درخور توجهی به طور منطقی بالا خواهیم برد».

وزارت بهداشت چه می گوید؟

مهدی شادنوش، رئیس مركز مدیریت پیوند و درمان بیماری های وزارت بهداشت، بحث جایگزینی بوپرنورفین با متادون را به گونه دیگری می بیند و می گوید: «در سیستم وزارت بهداشت، بحثی درباره جایگزینی بوپرنورفین با متادون وجود ندارد؛ اما در چند دهه گذشته هم كه در كشورمان از روش متادون تراپی استفاده كرده ایم، همیشه این بحث مطرح بوده كه چرا به سمت درمان های دیگری كه در دنیا به وجود آمده از قبیل استفاده از داروی بوپرنورفین و بوپرنورفین نالوكسان حركت نكرده ایم؛ یعنی ما هم به عنوان متولی بهداشت و درمان كشور به دنبال پاسخ این سؤال هستیم و فكر می كنیم این اقدام باید عملیاتی شود».

شادنوش در عین حال كه معتقد است باید استفاده از داروی بوپرنورفین در درمان اعتیاد افزایش پیدا كند، به این نكته اشاره می كند كه دیدگاه وزارت بهداشت این است كه نباید در این زمینه دچار افراط و تفریط شویم و این كار باید با آهنگ موزون و روش متعادل انجام شود و از تجارب دنیا و مقالات علمی در این زمینه بهره برده شود. او می گوید وزارت بهداشت از همه دست اندركاران و تصمیم گیرندگان كشور دعوت كرده است تا به دور از هیجان ها و احساسات، با روش منطقی و قابل دفاع، بخشی از برنامه درمان و كاهش آسیب را به سمت بوپرنورفین و بخشی دیگر را هم به سمت بوپرنورفین نالوكسان حركت دهند.

او درباره اینكه گفته می شود قرار است سالانه 10 درصد از مصرف متادون كم شود و به بوپرنورفین اضافه شود، می گوید: «همه صاحب نظران حوزه اعتیاد بر این اعتقادند كه بوپرنورفین برای كسانی كه می توانند با آن سازگاری داشته باشند، داروی بسیار خوبی است؛ اما مسئله اینجاست كه این دارو برای همه بیماران كاربرد ندارد. اینكه سالانه 10 درصد به مصرف بوپرنورفین اضافه كنیم، به نظر می رسد عملی نباشد. این هدف گذاری در كشوری كه سال ها بیماران برای درمان و كاهش آسیب اعتیاد از متادون استفاده كرده اند، بسیار سخت است. به خاطر ویژگی هایی كه متادون دارد، بیماران با آن راحت تر هستند. ضمن اینكه امكان سوءاستفاده از متادون وجود دارد و بیماران ممكن است بخواهند به دور از چشم درمانگر بیش از دارویی كه برای آنها تجویز می شود از متادون استفاده كنند و به عبارتی سوءمصرف داشته باشند؛ درحالی كه به خاطر ویژگی های بوپرنورفین چنین امكانی برای این دارو وجود ندارد. ضمن اینكه قیمت بوپرنورفین نسبت به متادون بیشتر است و همین مسئله هم می تواند عاملی باشد كه بیماران متادون را ترجیح بدهند؛ بنابراین موانعی بر سر راه افزایش مصرف بوپرنورفین در كشور وجود دارد. اگر تصمیم گیرندگان به این نتیجه رسیده اند كه بوپرنورفین دارویی است كه بهتر است در سیستم درمان اعتیاد كشور بیشتر مورد استفاده قرار گیرد، باید برای ازبین بردن موانع استفاده از این دارو چاره ای بیندیشند و هدف گذاری كنند. اینكه بگویند كه بوپرنورفین باید جایگزین متادون شود یا اینكه سالانه10 درصد از مصرف متادون كاسته شود و به بوپرنورفین اضافه شود، شدنی نیست. درصدی از بیماران بنا بر دلایل علمی و درمانی، هیچ وقت نمی توانند بوپرنورفین را جایگزین متادون كنند؛ بنابراین استفاده از متادون همچنان باید در پروتكل درمان اعتیاد كشور باقی بماند، ولی اینكه صد درصد هم فقط متادون تراپی باشد، دیگر روش درمانی به روزی در دنیا نیست».

كارشناسان اعتیاد چه می گویند؟

آذرخش مكری، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران بر این اعتقاد است كه سهم بوپرنورفین در سبد درمان اعتیاد كشور كمتر از آن چیزی است كه باید باشد. از نظر او دو مانع اصلی باعث بهره وری پایین بوپرنورفین نسبت به متادون در كشور شده است: بالابودن قیمت بوپرنورفین به علت گرانی ماده اولیه و مناسب نبودن این دارو برای بیمارانی با دوز بالای مصرف متادون یا مواد مخدر.

او دلیل دیگری هم برای ترویج كم مصرف بوپرنورفین مطرح می كند: «همیشه درمانگران اعتیاد به دلیل اینكه این دارو گران قیمت بوده، ترس از این داشتند كه مبادا با تبلیغ بوپرنورفین این اتهام به آنها وارد شود كه نكند دارند كار اقتصادی می كنند و به دنبال سود بیشتر هستند یا حتی از طرف تولیدكنندگان درصدی به آنها داده می شود. برای همین، تا زمانی كه مسئله قیمت بالای بوپرنورفین حل نشود، خیلی از افراد صادق و درستكار همچنان نگران ترویج بوپرنورفین خواهند بود».

به گفته مكری معروف شدن بیش از حد متادون برای درمان اعتیاد و همچنین تجاری شدن آن در میزان محبوبیت این دارو اثرگذار بوده و می گوید ای كاش این تبلیغ ها و تشویق ها برای بوپرنورفین هم انجام شود: «بعید می دانم مصرف بوپرنورفین در جامعه ما مشكل جدی ایجاد كند؛ بنابراین فكر می كنم این دارو باید بین بیماران و درمانگران اعتیاد تبلیغ و ترویج شود و سیاست های تشویقی برای استفاده بیشتر از این دارو در نظر گرفته شود. این سیاست های تشویقی می تواند همان پایین آوردن قیمت دارو و بیمه كردن آن باشد».

البته به گفته مكری با وجود همه تبلیغ و تشویق ها، بوپرنورفین برای برخی از بیماران جواب نمی دهد؛ اما قاعدتا باید تعداد این بیماران بسیار كمتر از میزانی باشد كه اكنون شاهد هستیم: «نسبت نابرابر مصرف متادون به بوپرنورفین خیلی بیشتر از حدی است كه از فرایند درمانی این دارو انتظار داریم. درحال حاضر تعداد بیمارانی كه متادون مصرف می كنند، حدود 20 تا 30 برابر بیمارانی است كه از بوپرنورفین استفاده می كنند؛ یعنی حدود یك میلیون بیمار مصرف متادون دارند؛ درحالی كه فقط 30 یا 40 هزار بیمار به بوپرنورفین تمایل دارند».

او معتقد است كه می توان این نسبت را تعدیل كرد؛ به طوری كه دوسوم بیماران مصرف كننده متادون باشند و یك سوم بوپرنورفین استفاده كنند؛ حتی برخی افراد در جهان معتقدند كه این امكان وجود دارد كه این سهم به 50- 50 تغییر پیدا كند؛ اما شرط لازم برای این كار تغییر نگرش درمانگران، تغییر نگرش بیماران، پایین آمدن قیمت دارو و تسهیل پروتكل در راستای تجویز بوپرنورفین است.

این استاد دانشگاه می گوید: «وجود یك برند خوشنام و با كیفیت خوب هم می تواند در تشویق بیماران به استفاده از این دارو مؤثر باشد؛ چون بسیاری از بیماران ادعا می كنند كه وقتی قرص بوپرنورفین را در دهان می گذارند، پودر می شود؛ یعنی فرصت جذب، ایجاد نمی شود».

او می گوید كه اطلاع دقیقی ندارد كه ستاد مبارزه با مواد مخدر می خواهد با چه تدابیری مصرف متادون را كاهش و بوپرنورفین را افزایش دهد؛ اما مطمئن است اگر این سیاست قهری باشد، جواب نمی دهد: «اگر بخواهند از سهمیه متادون مراكز كم كنند و با اجبار گروه بیشتری را تحت درمان با بوپرنورفین قرار دهند، نتیجه ای كه حاصل می شود عكس انتظاری كه دارند، خواهد بود. تجربیات گذشته این را ثابت كرده است. درصورتی كه محدودیتی برای توزیع متادون به مراكز درمان اعتیاد و عرضه متادون به بیماران ایجاد كنند؛ یعنی بخواهند سهمیه متادون مراكز را كم كنند، قیمت متادون در بازار سیاه افزایش پیدا می كند. در چنین شرایطی قاچاق و فروش متادون در بازار غیررسمی افزایش پیدا می كند».

او بر این اعتقاد است كه سیاست حتما باید تشویقی باشد تا به نتیجه مثبت برسد: «برای سیاست تشویقی بودجه و حمایت نیاز است. باید قیمت عرضه دارو به مراكز را كاهش دهند؛ همچنین اجازه دهند درمانگرانی كه بیماران بیشتری روی بوپرنورفین دارند، سهمیه بیشتری بگیرند یا كلینیك آنها توسعه پیدا كند یا بعضی محدودیت ها برای آنها برداشته شود». به گفته مكری درحال حاضر ظرفیت تولید بوپرنورفین در كشور بیش از تقاضا است؛ به طوری كه برخی شركت های دارویی از اینكه بوپرنورفین های شان فروش نمی رود گلایه دارند و كمبودی در زمینه توان تولید بوپرنورفین در كشور وجود ندارد. مشكل اصلی بوپرنورفین این است كه متقاضی ندارد.

این پژوهشگر اعتیاد بر این باور است كه مهم ترین و بهترین سیاست برای تعدیل نابرابری میان مصرف متادون و بوپرنورفین مشاوره درست به مراجعان درباره مزایای استفاده از بوپرنورفین است: «تا زمانی كه مراجع اصرار به مصرف متادون دارد، نمی توان داروی دیگری به او داد؛ چون در این صورت یا متادون مورد نیازش را از بازار غیرقانونی تأمین می كند یا دوباره به سراغ مصرف مواد می رود. باید بیماران و خانواده های شان را از مزایای استفاده از بوپرنورفین آگاه كرد تا آنها بدانند كه علاوه بر متادون راه های دیگری هم وجود دارد كه می تواند پاسخ مشكل باشد. البته این شیوه برای اینكه اثربخش باشد، نیازمند صبر، تحمل و تشویق است».

مكری درباره فرم های آهسته رهش بوپرنورفین هم می گوید: «من خیلی طرفدار فرم های آهسته رهش بوپرنورفین هستم. اگر شركتی بتواند آن را با كیفیت خوب و قیمت مناسب تولید كند، اثربخشی آن خیلی خوب خواهد بود. این داروها در دنیا بسیار گران هستند و تولید آنها هم سخت است؛ اما مشاهدات نشان داده است كه نسبت به فرم های خوراكی خیلی بهتر عمل می كنند. اگر شركتی بتواند فرم آهسته رهش را با كیفیت خوب و قیمت پایین تولید كند، جای تقدیر بسیار دارد».

نادر چرخگرد، دستیار تخصصی مطالعات اعتیاد دانشگاه علوم پزشكی تهران، برخلاف مكری چندان از اثربخشی فرم های آهسته رهش بوپرنورفین مطمئن نیست. او می گوید فرم های آهسته رهش از نظر تئوری پیوستگی به درمان را افزایش می دهند اما مطالعات قابل توجه و ارزشمندی در این زمینه انجام نشده كه این تئوری را تأیید كند: «دو فرمولاسیون و شكل عمده برای نوع آهسته رهش بوپرنورفین وجود دارد یكی ایمپلنت های زیرپوستی و دیگری فرم تزریقی. فرم ایمپلنت های زیرپوستی باید از طریق شكاف پوستی كوچكی در زیرپوست قرار داده بشود و پس از شش ماه نیز از طریق ایجاد شكافی دیگر از پوست خارج شود. مدت زمان استفاده از این نوع دارو دو دوره شش ماه عنوان شده است كه پس از آن باید بیمار به سبك زیرزبانی دارو شیفت شود و حتی در برخی مواقع ممكن است در حین استفاده از ایمپلنت نیز بیمار به دوز زیرزبانی نیاز داشته باشد. در برخی مطالعات مشكلات این نوع از درمان شامل درد موضعی، خون ریزی، خارش و ... است و در یك چهارم بیماران سبب شده تمایلی به ادامه درمان نداشته باشند».

او در مورد فرم تزریقی نیز می گوید: «فرم تزریقی به اشكال مختلف كه بین یك هفته تا شش ماه دوام دارند، مورداستفاده قرار می گیرد. آژانس دارویی فرانسه به عنوان پیش گام این نوع درمان تاكنون در مورد نحوه توزیع و درمان گسترده بیماران سكوت اختیار كرده و اظهارنظری نداشته است. در مصرف فرم های تزریقی دارو ریزش بیماران پس از چند تزریق زیاد بوده است. بسیاری از محققان و درمانگران تأكید بر استفاده این فرم در شرایط كاملا تحت كنترل مثل بیماران بستری در بیمارستان یا بیماران ساكن در مراكزی مانند زندان ها دارند و این فرم از دارو را مناسب برای عرضه در جامعه و به طور فراگیر نمی دانند. این دُز یكسان و ثابت از دارو سبب افزایش دُز دارو در بیماران با دُز مصرفی پایین و احساس ناراحتی در بیماران نیازمند دُزهای بالاتر می شود. در خصوص عوارض و مشكلات و پایبندی به درمان در فرم های تزریقی همچنان مطالعات كمی انجام شده است و اظهارنظر در مورد آن مشكل است».

چرخگرد درباره اینكه متادون یا بوپرنورفین كدام یك مؤثرترند هم می گوید: «مطالعات زیادی دراین رابطه انجام شده و بعضا نتایج متناقضی به دست آمده است، اما در یك نگاه كلی برای مقایسه این دو دارو باید اذعان كرد در دُزهای پایین متادون و بوپرنورفین، میزان ماندگاری در درمان و عدم لغزش بیماران تحت درمان با متادون بیشتر است اما در دُزهای بالای این دو دارو نتایج ماندگاری در درمان و عدم لغزش یكسان گزارش شده است و چون نگه داشتن بیماران تحت درمان با داروهای آگونیستی در یك دُز ثابت بالا عملا امكان پذیر نیست، به نظر می رسد متادون در نگه داشتن بیمار در روند درمان و پرهیز از مصرف مخدرها ارجحیت قابل توجهی دارد».

به گفته او متادون اولین دارویی است كه برای درمان وابستگی به مخدرها تأیید شده و از حدود سال 1960 میلادی مورداستفاده قرار می گیرد: «اگرچه متادون ریسك بیشتری برای اوردوز دارد اما در بیمارانی كه تحت نظر پزشك این دارو را مصرف می كنند، این خطر به میزان قابل توجهی كاهش می یابد و بیشتر موارد اوردوز مربوط به مصرف خارج از شبكه درمانی و عدم دریافت دارو از پزشك است؛ در بیماران تحت درمان و نظارت پزشك ریسك اوردوز و بیش مصرفی بسیار ناچیز است و اگر با ریسك اوردوز و بیش مصرفی مخدرها مقایسه شود، می توان ریسك اوردوز در متادون را نادیده فرض كرد».

چرخگرد توضیح می دهد كه بوپرنورفین در مقایسه با متادون ریسك و خطر كمتری برای ایجاد دپرشن تنفسی و اوردوز دارد. اما در مقایسه سوءمصرف متادون و بوپرنورفین باید به یاد داشته باشیم كه سوءمصرف و خارج از مصارف درمانی بوپرنورفین بسیار بیشتر از متادون است و در فرم های تزریقی و اینترانازال (داخل بینی) سوءمصرف می شود. نگرانی عمده فرانسه به عنوان یكی از پیشگامان استفاده از بوپرنورفین در درمان بیماران مصرف كننده مخدرها همچنان سوءمصرف بوپرنورفین و استفاده از آن در اشكال غیردارویی است. دكتر حسن رفیعی، روان پزشك و نایب رئیس انجمن روان پزشكان ایران هم درباره سیاست جدید ستاد مبارزه با مواد مخدر می گوید: «در درمان و بازتوانی افراد دچار اختلالات روانی یك اصل داریم، آن هم این است كه افراد را نمی توان درمان و بازتوانی كرد آن چنان كه یك مكانیك، ماشین را تعمیر می كند».

به گفته او اینكه بگوییم باید سالانه 10 درصد از مصرف متادون كم كنید و به بوپرنورفین اضافه كنید، منطقی نیست زیرا برنامه درمان و بازتوانی همیشه باید با مشاركت خدمت گیرنده تدوین شود و باتوجه به آثار درمانی و عوارضی كه مداخله درمانی ایجاد می كند، بازنگری شود: «در مورد استفاده از بوپرنورفین یا متادون در درمان اعتیاد بیماران هم همین اصل صدق می كند. بعضی افراد هستند كه بوپرنورفین علایمشان را به قدر كافی كنترل نمی كند و پذیرندگی خوبی در برابر بوپرنورفین ندارند. اگر این افراد را مجبور كنیم كه از این دارو برای درمان اعتیاد استفاده كنند، مشكلی كه پیش می آید این است كه ممكن است اساسا درمان را رها كنند و دوباره لغزش كنند و بیماری شان عود كند و این نقض غرض است؛ بنابراین باید متناسب با تحمل و توان فردی كه برای درمان پیش قدم شده است، فرایند درمانی تنظیم شود».

او درباره چرایی اصرار بر تقلیل مصرف متادون و جایگزینی اش با بوپرنورفین می گوید: «حدس می زنم یكی از اهداف طرح، كاستن از نشت متادون است. ولی این جواب برای آن صورت مسئله كافی نیست؛ چون 50 درصد متادون تولیدشده وارد بازار سیاه می شود و برای آن باید فكری جدی كرد. برای آن 50 درصدی هم كه پزشكان و روان پزشكان درمانگر اعتیاد تجویز می كنند، برخورد درست این است كه «راهنمای درمان و بازتوانی اختلال مصرف مواد افیونی با داروهای جایگزین» تدوین شود و در آن، موارد ضرورت (اندیكاسیون های) مطلق و غالبا نسبی برای انتخاب از بین این دو دارو تعیین شود و البته همان طور كه گفتم، عمده انتخاب باید در جلسه درمان و با مشاركت مراجع صورت گیرد». محمد بینازاده، پژوهشگر اعتیاد نیز بر این اعتقاد است كه اگر بخواهیم دو داروی متادون و بوپرنورفین را با هم مقایسه كنیم، باید به این نكته توجه كنیم كه متغیرهای طبی، اجتماعی و اقتصادی این دو دارو را از هم متمایز می كنند. به گفته او یكی از مهم ترین تفاوت های این دو دارو به لحاظ فارماكولوژیك این است كه بیش مصرفی خارج از ضوابط متادون می تواند منجر به ایست قلبی- تنفسی و مرگ شود.

اما بوپرنورفین این ویژگی را ندارد: «بوپرنورفین به واسطه ویژگی دوگیرنده ای بودنش، اثر سقفی ایجاد می كند و امكان بیش مصرفی در آن وجود ندارد؛ درحالی كه متادون این ویژگی را ندارد. اثر متادون مانند معادله خط در ریاضی است؛ یعنی افزایش دُز، مساوی با افزایش اثر است. انتها هم ندارد تا خود مرگ».

به گفته او، بوپرنورفین و متادون هر دو می توانند منجر به فرونشاندن وسوسه مصرف مواد شوند، اما بوپرنورفین ویژگی مثبت دیگری هم دارد كه متادون ندارد: «بوپرنورفین یكی از داروهای خوب در درمان افسردگی های مقاوم به درمان است. این ویژگی بوپرنورفین باعث می شود داروی مناسب تری برای درمان اعتیاد زنان باشد؛ چون یكی از دلایل اعتیاد زنان، افسردگی های درمان نشده است و این دارو هم زمان هم می تواند مصرف مواد را در این افراد كنترل كند و هم اینكه دارویی برای درمان افسردگی شان باشد. البته افسردگی در مردان مصرف كننده مواد هم می تواند وجود داشته باشد، اما در زنان شایع تر است».

به گفته بینازاده، نكته دیگری كه باید به آن توجه كنیم، این است كه در اكثر كشورهای جهان، به ویژه كشورهای توسعه یافته، متادون خط اول و بوپرنورفین خط دوم درمان است؛ یعنی در موارد استثنائی مانند فرانسه به این برمی خوریم كه خط اول درمان بوپرنورفین باشد و علی الاصول و علی القاعده، ماجرا برعكس است. البته این پژوهشگر اعتیاد می گوید تنها متغیر در تجویز بوپرنورفین و متادون، متغیر طبی نیست، بلكه متغیرهای اجتماعی و اقتصادی هم در آن نقش دارد. او در توضیح متغیر اجتماعی می گوید: «ایران در صد سال اخیر یعنی از دوره قاجار و به ویژه در دوران پهلوی اول و دوم مصرف كنندگان مواد زیادی داشته و حتی در برش های زمانی خاصی 10 درصد جمعیت كشور مواد مصرف می كردند. بر اساس اولین آمارگیری ها بعد از انقلاب كه مربوط به سال های 1375 و 1376 است، میزان مصرف كنندگان مواد دو تا 2.5 درصد جمعیت تخمین زده شده و بر اساس آخرین مطالعه شیوع شناسی كه در كشور انجام شده، میزان شیوع اعتیاد در كشور حدود پنج درصد ذكر شده است. یعنی به هر حال در صد سال گذشته بین دو تا 10 درصد مردم ایران مصرف كننده مواد بوده اند. اگر بخواهیم این نسبت شیوع را با نسبت شیوع در كشورهای اتحادیه اروپا یا آمریكای شمالی مقایسه كنیم، عدد بسیار بالایی است. از این نكته این طور می توان نتیجه گیری كرد كه مردم و جامعه ایران به لحاظ تاریخی و سنتی بیش از حد معمول نسبت به میانگین جهانی به مصرف تریاك گرایش داشته اند. حال اگر بخواهید درصد درخور توجهی از اینها را از تریاك جدا كرده و به درمان طبی و دارویی وارد كنید، به دلیل مصرف اپیوئید ذائقه این افراد متادون پسند است نه بوپرنورفین پسند».

بینازاده می گوید: «ما بیش از 15 سال است كه در سبد درمانی اعتیاد هم داروی متادون داریم و هم بوپرنورفین، اما در این سال ها آن قدرها از بوپرنورفین استقبال نشده و همواره متادون به بوپرنورفین ترجیح داده شده است؛ مگر مواقعی كه به صورت دستوری و آمرانه و از بالا به پایین جهت دهی به ذائقه مردم صورت گرفته باشد». به گفته او، چیزی كه در این مملكت جا نیفتاده، این است كه علم دستورپذیر نیست: «اگر بخواهم مثالی در حوزه اعتیاد درباره این دستور از بالا به پایین و بی فایدگی اش بیاورم، ماجرای معتادان متجاهر در كشور است. 20 سال است كه با دستور می خواهند معتادان متجاهر را از خیابان جمع كنند؛ بعد از این همه مدت نتوانسته اند اما دست بردار هم نیستند و به جای تغییر سیاست، هر بار چیزی از آن كم یا به آن اضافه می كنند. راه حل مسئله معتادان بی خانمان در ایران از جنس علم است نه دستور، اما گویا این را درك نمی كنند! بنابراین اگر قرار باشد سیاست تغییر جهت از متادون به بوپرنورفین در كشور اجرائی شود، با چالش بزرگی به نام تقاضا روبه رو خواهند بود و تقاضای بازار به نفع این ماجرا نیست. پس باز هم با سیاست دستوری راه به جایی نمی برند». او درباره سیاست اخیر ستاد مبارزه با مواد مخدر برای جایگزینی بوپرنورفین با متادون به این نكته تأكید می كند كه با وجود اینكه مزیت های رقابتی بوپرنورفین در حد فارماكولوژیك بیشتر از متادون است، اما علم دستورپذیر نیست و با بخش نامه ستاد مبارزه با مواد مخدر نمی شود بیماران را وادار كرد به جای متادون از بوپرنورفین استفاده كنند. به طریق اولی، پزشكان تجویزكنندگان این دارو را نیز نمی توان با دستور به این كار مجبور كرد؛ بنابراین به عنوان اولین گروه هدف باید جامعه آكادمیك و به ویژه درمانگران را متقاعد كنیم كه مزیت های بوپرنورفین از متادون بیشتر است. اقناع علمی پزشكان برای تجویز بوپرنورفین شرط لازم است، اما شرط كافی نیست. من فكر می كنم مشكلی كه ستاد مبارزه با مواد مخدر دارد، مشكل مفهومی است. متوجه نیست كه بخش نامه ای كه صادر می كند تمركزش روی نیاز است و فكر می كند با این بخش نامه می تواند تقاضای بازار را تغییر دهد». او ادامه می دهد: «درحال حاضر درمانگران اعتیاد هر عدد بوپرنورفین 2 میلی گرم را هزارو 40 تومان و هر عدد بوپرنورفین 8 میلی گرم را هزارو 225 تومان از دانشگاه های علوم پزشكی خریداری می كنند. این در حالی است كه متادون در قوی ترین دوزش یعنی 40 میلی گرم، 400 تومان است؛ بنابراین شرط لازم برای افزایش مصرف بوپرنورفین با متغیر اقتصادی این است كه بوپرنورفین بتواند قیمتی در بازار داشته باشد كه پابه پای متادون، توان رقابت داشته باشد؛ اما شرط كافی چیست؟ اینكه وقتی قرار است بوپرنورفین قیمتش را با متادون رقابتی تر كند، این پول قرار است از جیب چه كسی هزینه شود؟ كجا قرار است این تفاوت قیمت را پرداخت كند؟ اگر قرار است با دلار چهارهزارو 200 تومانی این مابه التفاوت جبران شود كه در آخر از جیب ملت رفته است؛ یعنی ماجرا این است كه به جای اینكه مالیات را مستقیم از مصرف كننده بگیرند، با اختصاص دلار چهارهزارو 200 تومانی آن را از همه مردم دریافت كنند و از این راه كاهش قیمت را انجام دهند؛ بنابراین ستاد مبارزه با مواد مخدر باید اعلام كند كه برنامه اقتصادی اش دراین باره چیست و چطور می خواهد قیمت را پایین بیاورد. به عبارت دیگر در توجیه اقتصادی برای تغییر سیاست گذاری به سمت بوپرنورفین باید مشخص شود این كاهش قیمت قرار است از جیب چه كسی برود؟». به گفته بینازاده، یك زمان ماجرا به گونه ای است كه جامعه آكادمیك و دانشگاهی در فرایندی از پایین به بالا، جامعه درمانگران اعتیاد را اقناع می كنند كه بوپرنورفین تجویز كنند و جامعه درمانگران هم به این سمت می رود كه درصد تجویز بوپرنورفین را بالا ببرد؛ اما یك زمانی است كه دستور از بالا می آید كه سالانه باید 10 درصد تجویز بوپرنورفین افزایش پیدا كند و به مصرف بوپرنورفین در كشور اضافه شود: «در این ماجرا دو گروه هدف یا ذی نفع وجود دارد؛ یكی جامعه مصرف كنندگان مواد است و دیگری درمانگران اعتیاد. سؤال این است كه آیا از این دو گروه در مورد این تغییر سیاست گذاری سؤال شده است؟ آیا از بیماران نیازسنجی صورت گرفته است؟ آیا از آنها پرسیده شده كه اگر قیمت بوپرنورفین پایین بیاید، حاضر هستند به جای متادون از آن استفاده كنند؟ آیا سؤال كرده اند این كاهش قیمت تا چه میزان باشد، آنها تمایل به استفاده از بوپرنورفین پیدا می كنند؟ آیا از آنها پرسیده اند كه اگر در شرایط مشابه، این دو دارو روی میز باشد، دست شان به سمت برداشتن كدام یك، دراز می شود؟ بعید می دانم برای تغییر پروتكل چنین نیازسنجی از بیماران انجام شده باشد. دومین گروه ذی نفع جامعه پزشكان درمانگر اعتیاد هستند. آیا از این افراد نیازسنجی انجام شده است؟ از آنها سؤال شده كه تحت چه شرایطی حاضر هستند بوپرنورفین را تجویز كنند؟ آیا از آنها پرسیده شده كه بیماران آنها درباره بوپرنورفین چطور فكر می كنند و مانع اصلی برای اینكه حاضر نیستند بوپرنورفین را به عنوان دارو بپذیرند، چیست؟ تقریبا مطمئن هستم این اقدام انجام نشده است؛ بنابراین به نظرم حلقه مفقوده در این پروژه همین مسئله عدم نیازسنجی و دستوری بودن آن است».

بر اساس آنچه در این گزارش آمده است، به نظر می رسد كه در سیاست اخیر ستاد مبارزه با مواد مخدر درباره جایگزینی (یا افزایش مصرف) بوپرنورفین با متادون، نشانه ای بر فراهم كردن پیش زمینه ها دیده نمی شود. وقتی هزینه راه اندازی كارخانه جدید برای تولید بوپرنورفین كه تنها یكی از لوازم اجرائی شدن این سیاست است، به صورت هم سرمایه گذاری صندوق نوآوری و شكوفایی و صندوق حمایت از زیست فناوری با مبلغ 56 میلیارد تومان پرداخت شده است و بعد صحبت از ارز چهارهزارو 200 تومانی برای ادامه كار آن به میان می آید، یعنی هزینه این سیاست گذاری از جیب ملت است؛ آن هم درحالی كه به نظر می رسد بازاریابی علمی برای آن انجام نشده است. وقتی سبقه تاریخی و پیشینه اجتماعی جامعه ایرانی متفاوت از سایر كشورهای جهان است و درصد بالایی از مصرف كننده های مواد در ایران اپیوئید مصرف می كنند و سابقه 15 ساله وجود این دارو در كشور در كنار متادون و عدم تقاضا برای آن نشان می دهد كه ذائقه بیماران متادون پسند است و تمایلی به بوپرنورفین ندارند، این سیاست دستوری از بالابه پایین و از جیب ملت چه توجیهی دارد؟ آیا هدف ستاد مبارزه با مواد مخدر از این كار ورود به بازار دارو و كسب درآمد است؟ به نظر می رسد ستاد مبارزه با مواد مخدر با رویكرد كاهش تقاضا در واقع سیاست مقابله با عرضه متادون و مصرف كنندگانی را دنبال می كند كه به هر دلیلی خواهان این دارو هستند؛ اما شاید بهتر بود به جای این كار، به دنبال پاسخ این سؤال می رفت كه چرا تقاضا برای متادون این قدر بالاست؛ به طوری كه حتی در بازار غیرقانونی این قدر مشتری دارد! دهه هاست كه بر اساس شواهد علمی و ازجمله یافته های نوروبیولوژیك، اعتیاد به مصرف مواد به عنوان یك بیماری یا اختلال نیازمند درمان شناخته شده است. مانند مبتلایان به سایر امراض و اختلالات روانی، برای بسیاری از بیماران اعتیاد، علاوه بر روان درمانی و سایر مداخلات غیرطبی، درمان های دارویی نیز مورد نیاز است و آنچه تعیین می كند كه كدام رژیم درمانی و در صورت نیاز كدام دارو با توجه به جمیع شرایط برای فرد مناسب تر است، اصول طب اعتیاد است كه با روش های علمی حاصل شده است. در سطوح كلان نیز این شاخص های علمی و اصول مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی هستند كه تعیین می كنند حمایت ها و منابع دولتی چگونه می تواند بهترین و بیشترین پوشش درمانی را برای افراد نیازمند خدمات درمانی فراهم كند؛ اما محدودكردن متادون در سبد داروهای مصرفی درمان اعتیاد، نشانه هایی از رویكرد سطحی به مقوله پرچالش اعتیاد در بخش درمان است. نتیجه، ریزش روزافزون بیماران از درمان، رونق بازار سیاه دارو با همه عوارض ناشی از آن و بی رغبتی درمانگران متخصص و متعهد به اصول حرفه ای و اخلاقی برای ادامه كار در این فضای مسموم و پرتنش است.